植牙理賠的條件是什麼 ?

(一) 符合意外實支實付、醫療實支實付「義齒費用」理賠要件如下:
1、因為「意外」導致牙齒崩裂、缺損而需要重建其功能 ( 例:咬到硬物或是受到外力導致等 )

(二) 符合符合意外實支實付、醫療險 ( 住院實支實付、手術險 )「手術費用」理賠要件如下:
1、醫師評估手術風險係數較高而需要住院觀察
2、門診手術條款沒有限制手術 227 或除外牙齒相關之約定

二、賠多少取決於條款( 例 : 意外實支實付限額5萬，符合上訴狀況，保險公司理應給付至保險金額上限；醫療險需符合條款定義以及是否約定義齒理賠上限 )

>>> 延伸閱讀：理賠爭議要找保險經紀人的3個原因？

門診手術

部分保單會將門診手術拉出，有另外的額度，通常門診就能處理的狀況也不會花費太多，唯二的特例就是牙齒和眼睛的手術。通常不需要住院，門診就可以處理，但是手術使用的雜費項目通常是自費且金額會比較高。

一般而言，牙齒的手術大多不在理賠範圍之內，且大多會被歸類為美容或非必要手術，此次植牙手術符合意外傷害，照理說意外險是可以理賠的，需提供保單更詳細的保單資料，提供 ICU團隊評估後，也許可以爭取完整理賠金額。

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案件描述

小雯在2022年8月使用隱形眼鏡不當導致角膜破皮，看醫生治療有痊癒，同年9月哄小孩睡覺時，被小孩用手劃到眼睛同一側，角膜又破皮，後來因為角膜一直無法痊癒，被醫生下診斷為復發性角膜糜爛。2023年8月去長庚，醫生建議做雷射角膜切除手術，讓角膜重新長好，送某保險公司理賠，被保險公司拒賠。

保險公司回覆原因，不認為角膜切除手術是手術，也不認為是意外，請問要如何跟保險公司爭取保險理賠金?

【回答】 撰文：施昱丞

1. 關於手術認定，經查手術診斷書，寫到接受之手術為Phototherapic Keratoectomy (PTK)，這個就是Keratoectomy 健保碼85210C，應屬於”全民健保支付標準第2部（西醫）-第2章（特定診療）-第7節（手術）”之範疇。
   一般商業手術險或健保給付，皆認定此為手術。另筆者詢問熟識之眼科醫師，眼科醫師也認為PTK為手術，只是有些醫師沒有申報健保點數。
2. 另不慎角膜刮傷 是否可認定為意外，可參考財團法人金融消費評議中心評議書 102年評字第1655號，患者騎車返家途中，因異物飛入眼中，隔日至眼科診所就診，醫生建議轉至財團法人彰化基督教醫院住院治療，醫師診斷為”右眼角膜潰瘍、右眼角膜中央混濁、及左眼黴菌感染併角膜潰瘍”，最後評議中心經諮詢顧問專業意見後，認定此次治療應為「意外傷害事故」所引起，保險人應給予傷害醫療保險給付(實支實付型)及傷害醫療保險給付(日額型)保險金給付。
3. 綜上所述，依目前資料所見，此網友之病情，確實有機會被認定為意外事件，而接受手術治療，符合手術險、意外實支實付險的理賠條件。

【A先生詢問】：

罹患老年性白內障，門診施行「白內障手術」；保險公司說：「條款寫住院才會賠，所以門診手術不賠」。請問合理嗎？

【爭議點】：

過去因為白內障治療是以「住院」手術為主，所以保險條款中的手術保險金是以「住院」作為理賠的要件。

所以引發了白內障施行門診手術治療時，能不能申請住院手術保險金的爭議。

【回答】：

1. 依條款約定，住院定義係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。
   本次僅門診，並未辦理住院治療，如果依條款文義釋，保險公司並無給付住院醫療保險金之義務。
2. 「白內障」的門診手術與住院手術，同樣是合法之醫療方式，而且依目前醫療，對白內障手術已經是以門診手術為常態。
3. 如果堅持保險契約原本「住院手術」之文義，就認白內障之門診手術不符合給付保險金之範圍，不但與社會醫療現狀不符，且將使保險公司變相限縮保險範圍，喪失保險應有之功能。
4. 所以建議可以進行申訴、評議的方式來爭取。

爭議點：

醫療險的除外責任：「被保險人因下列事故而住院診療或以門診手術治療者，本公司不負給付各項保險金的責任。一、美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所做之必要整型，不在此限。係指若因外科診型住院或以門診手術治療，即不在保險給付範圍」

回答:

一、變性手術是否為美容及外科整形？
二、本案例的個案在身心失眠科、精神科做診療，精神科診斷病名為原發性變性慾，並且異性角色適應良好，並無任何精神錯亂及相關疾病的原因，建議申請人接受性別重置手術。
三、因每個人購買保險的時間險種、申請理賠的內容、過去病史、以及身心各方面的狀況都不相同，所以不代表別人可以理賠我也可以，都需要視相關資料及病歷等綜合評估，才能還原最真實的情況。

投保等級低一點，可以省好多保費？

阿天是燈光音響硬體公司的負責人，當初在朋友的推薦下向保險公司投保了一張團體傷害險保單，投保時雖然朋友已告訴阿天，以公司的工作內容，應該要選擇能承保職業等級4的專案，但阿天看完保費的差距後，心想萬一真的有人受傷，保險公司也很可能不會知道工作內容，就算知道了，保險公司有收保費，還是應該要照他投保的保障內容理賠，選便宜的就好，每年都能省下不少保費。

某日阿天的員工 – 小燦在舞台上架設樂器時，遭到LED電腦燈掉落砸傷，不偏不倚地砸中了小燦的背部，當場造成小燦頸背受傷、肋骨骨折送醫住院治療，並花了十幾萬的醫藥費。療程結束後，阿天向保險公司申請理賠，卻收到保險公司通知，因為阿天投保時告知不實，使保險公司對危險的估計錯誤。所以保險公司不會理賠並要解除契約，阿天不服氣，認為保險公司收了保費，就該依投保內容理賠！現在保險公司只是不想負起責任賠款！後來在阿天朋友多次的協調與爭取下，最後保險公司同意融通依比例給付小燦的醫療費用。

發生意外後，保險公司不理賠還解除契約

保險公司確實可以不用理賠、直接解除契約並且不退還保費！

根據保險法第64條第2項前段的規定「要保人有為隱匿或遺漏不為說明，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計者，保險人得解除契約；其危險發生後亦同。」

而現行傷害保險單示範條款裡第12條的內容後段是「⋯被保險人所變更的職業或職務，依照本公司職業分類其危險性增加，未依第一項約定通知而發生保險事故者，本公司按其原收保險費與應收保險費的比率折算保險金給付。」

依現行實務，保險公司在一般傷害險發生這樣的情況時，多會用與相符的危險等級保費差額比例，再依保額比例減少理賠給付。但現行團體傷害保險單示範條款裡並沒有這樣的內容！

在本次事件中，阿天所投保的專案本來就不承保職業等級1、2類外的職業類別，而阿天公司的員工，在這個專案裡屬拒保類別。保險公司原就不需負理賠責任，雖經阿天朋友的協調與爭取，基於關懷立場，保險公司最終同意融通依比例給付理賠。

不過在告知不實投保的情況下，被保險公司解除契約本屬合法、合規、合理，也不是每一次的事故，都能有這樣好的結局。

>>> 延伸閱讀：已在疾病不理賠爭取成功的案例

檢視保單是否已正確的依職業等級投保？
如果沒有，萬一發生事故你覺得你能跟小天一樣好運？
能有人幫忙正確的協調又剛好碰到保險公司願意個案融通？
事故後被解除契約或被打折給付會是你要的結局？
假如最後案件進了法院判定雇主有過失，你準備好預備金面對民事的賠償責任了嗎？

真的遇上了比較複雜的理賠問題，建議找專業的「保險理賠ICU團隊」協助評估唷。

保險 ICU，理賠 I see you

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可是，她已經80歲了，身體恢復得很慢，她以前喜歡做一些藝術品，現在也做不了了。她覺得很不公平，她想要百貨公司賠償她的損失，她就找了一個保險經紀人林先生，讓他幫她跟百貨公司談。

林先生很專業，他知道百貨公司有買公共意外責任保險，他就跟保險公司和百貨公司的人談判，要他們付錢給曾老太太。他們一開始不肯，說是曾老太太自己不小心，跟他們沒關係。林先生就用法律來說話，說百貨公司有責任保護消費者的安全，他們的藝術品擺放不當，造成了曾老太太的傷害，他們應該賠償。他們還是不服氣，就上了法院調解。法院的人也覺得林先生說得有理，就叫他們和解。經過林先生的努力，最後百貨公司和保險公司同意給曾老太太100萬元，作為她的損失。

李氏心想，既然已投保乘客責任險，應可向保險公司索取保險金，以補償其家人的損失。於是，李氏與保險公司聯繫，陳述其事故經過，並提出理賠申請。然而，保險公司卻以各種理由，拒絕李氏的要求，說其妻子兒子不在乘客責任險的承保範圍，只有強制險才能理賠。李氏聞之，大感不平，覺得保險公司欺人太甚，故託付保險經紀人爭取權益。

保險經紀人與保險公司理賠窗口多次溝通，提出有力的證據和論證，指出李氏的妻子兒子是其乘客，應享有乘客責任險的保障，並依據其傷勢，合理計算其應得的保險金額。保險公司見保險經紀人言之有理，無法反駁，於是改變態度，同意以李氏與其妻之和解契約為憑，以給付保險金。

那麼，更改保單受益人，到底需要符合哪些條件呢 ？

變更受益人

根據保險法 § 110 條說明，要保人 ” 得通知 ” 保險人。也就是說，要保人可以通知保險人 ( 保險公司 ) ” 我要受益人變更唷 “、” 我要改成給王小明 “，這邊並沒有提到保險公司需要審核或其他規範。

來看看實際案例吧

案例分享

蔡女士有兩個兒子，十年前買了一份壽險，讓兩個兒子分別拿一半的保險金。但是，老年後期覺得小兒不孝順，常常向她要錢，還欠了許多債務。故而決定將身故受益人改成只有大兒子。

蔡女士填寫了一份變更申請書，寄給保險公司。過程中申請書有塗改，但並未在一旁簽名以示證明。後來收到保險公司要求重新送件或是補簽名，蔡女覺得麻煩，此事不了了之。

不久後，蔡女士因為一場車禍，不幸去世。大兒子向保險公司申請保險金時，才得知，原來當時蔡女並未完成受益人的變更申請，甚至得知了保險金要分一半給不孝順媽媽的弟弟，大兒子心有不甘，因此找到保險保險ICU協助。

結論

最後在專業的保險經紀人顧問的協助下，保險公司同意和解，給付大兒子應屬於他的保險金以及延遲理賠的利息。其實，在過去法院的判決中，多半也是認為有通知保險公司就有效力。當然如果能夠明確的向保險公司辦理變更，那是再好不過，倘若是真的像案例中的情況，造成權益受損，保險 ICU 團隊非常樂意協助。

李氏欲訟，保險經紀人以其案交其配合之律師，起刑事附帶民事訴。訴中，台大醫院鑒定李氏勞動力減損百分之五，一審判被告賠李氏百五十二萬。被告不服，上訴，稱事故有共同過失。二審時，法官調停，終得和解，被告賠李氏百一十萬，以息爭端。

他不知道該怎麼辦，他只能求助於保險經紀人，希望他能幫他爭取權益。保險經紀人是一個聰明又勤勞女性，她對黃先生的遭遇感到同情，她決定幫他透過評議制度解決這個糾紛。她用她的專業知識和口才，向保險公司提出了有力的證據和論點，說明黃先生的捐肝行為是出於人道和道德的考量，應該受到保險法的保護。她的話打動了評議委員，他們認為黃先生的理賠申請是合理的，並做出保險公司必須給付黃先生40萬元的保險金的決定。黃先生聽到這個消息，感到非常意外及高興。