保戶：

1. 乙君（申請人配偶）於80年3月15日投保，已於100年繳費期滿。因乙君於108年5月24日身故，申請人申請理賠完成後，卻因保險條款第19條第1款規定，同時也失去防癌險保障。
2. 依據條款規定，配偶保障至被保險人身故之下一期繳費日停止，然該保險已繳費期滿二十年，並無下期繳費日，既是終身家庭防癌保險，故保障應持續至終身，否則恐有欺騙消費者之虞。

保險公司：

1. 該保單條款第19條第1項約定：「被保險人之配偶因下述情形喪失其被保險資格：1.被保險人身故。2.配偶與被保險人婚姻關係消滅。」、第2項約定：「本公司對上述保障對象各項保險給付之給付責任至其喪失保險資格原因發生後下期繳費日起停止。」
2. 由上開保單條款可知，該保險於被保險人身故時，被保險人之配偶即喪失被保險資格。例外於保單尚未繳費期滿時，考量當期保費已繳納，故該保險保單條款第19條第2項乃約定，就保障對象各項保險給付之給付責任至其喪失保險資格原因發生後下期繳費日起停止。

評議中心：

1. 「解釋意思表示，應探求當事人之真意，不得拘泥於所用之辭句。」，民法第 98 條定有明文。
2. 經查，該保險條款第19條第1項及第2項僅約定對於繳費期間內，保險公司之給付責任至配偶喪失保險資格原因發生後下期繳費日起停止；惟對於繳費期滿後如何認定保險公司之給付責任，及有無適用前開條文之適用，似有疑義。
3. 然查，就配偶於該保險繳費期滿後方喪失保險資格之保障期限如何認定並未有明確約定。本件保險已繳費20年期滿後，卻僅因主被保險人之偶然身故，申請人即完全喪失保障，對於已繳費期滿之保戶權益影響甚鉅。
4. 參以保險契約為最大誠信契約，蘊涵誠信善意及公平交易意旨，保險人於保險交易中不得獲取不公平利益，要保人、被保險人之合理期待應受保護，故於保險契約之定型化約款之解釋，應依一般要保人或被保險人之合理了解或合理期待為之，不得拘泥囿於約款文字，方無違保險法理之合理期待原則。
5. 是以，因該保險之主被保險人於繳費期滿後方身故，應可認為主被保險人之配偶（即申請人）於此種情形之被保險資格仍應繼續存在，較符合保險法之合理期待原則。

結果：申請人請求確認被保險資格於主被保險人身故時繼續存在，是合理的，應予准許。

評議中心評議書全文（109年評字第192號）

保戶：

1. 107年4月17日至22日，因子宮肌瘤及子宮肌腺症接受全子宮切除及雙側輸卵管切除手術，後因骨盆腔及膀胱嚴重沾黏，從107年4月22日起治療至今已逾1年，卻仍未見改善，以致造成身體機能上遺存顯著障害，隨時會尿失禁，僅能從事輕便工作。
2. 依附約殘廢程度與保險金給付表第6-1-4項次，胸腹部臟器機能障害已達殘廢等級7，另附表所示第6-2-1項次之臟器切除（子宮全切除屬內生殖器）已達殘廢等級9，依附約第13條選定給付較高之等級7殘廢保險金，卻遭保險公司拒絕。

保險公司：

1. 依保戶108年1月25日尿路動力學檢查紀錄結果，保戶之情形係屬應力性尿失禁。大多因運動、咳嗽、噴涕、笑、舉重物等使腹部壓力突然增高致尿液漏出，然可加以治療痊癒，且不致使體況達到「終身祇能從事輕便工作」之障害，故尚難依保戶所請給付第7級殘廢保險金。

評議中心：

1. 經諮詢專業顧問，其意見略以：「依醫院診斷書、病歷，可認保戶之體況雖不符合第6-2-1項次之殘廢等級，但符合第6-1-4項次之殘廢等級」。
2. 復諮詢另一專業顧問，其意見略以：子宮全切除屬內生殖器，屬附約所示第6-2-1項次之臟器切除達殘廢等級第9級。又依保戶目前體況、病歷所列之臨床症狀「骨盆腔及膀胱嚴重沾黏，泌尿機能遺存顯著障害，藥物治療無改善持續漏尿」等相關診斷，符合第6-1-4項次之胸腹部臟器機能障害殘廢等級第7級。
3. 依現有卷證資料及專業醫療顧問意見可知，保戶目前之體況符合第6-1-4項次第7級之殘廢程度，給付比例40％。

結果：綜上所述，保戶請求保險公司應給付殘廢保險金80萬元及利息，是合理的，應予准許。

評議中心評議書全文（108年評字第730號）

案例：切除胰臟申請失能保險金

1. 「部分胰臟切除及脾臟切除手術」，符合失能理賠申請條件。
2. 李君 107 年投保失能險，後來罹患「胰臟惡性腫瘤併網膜移轉第四期」接受「部分胰臟切除及脾臟切除手術」，申請理賠後，保險公以失能等級第 9 級給付失能理賠金 40 萬元。
3. 然而經專業醫師診斷症狀固定，再行治療已無任何效果，終身不能從事任何工作。保險公司應按失能程度與保險金給付表第 6-1-1 項次「胸腹部臟器機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需要醫療護理或專人周密照護者。」，失能等級第 1 級，給付失能保險之差額 1,600,000 元、殘廢復健補償保險金 240,000 元及殘廢安養扶助保險金 6,190,051 元，合計共 8,030,051 元整及利息。

白話來說，李君因為罹患胰臟癌，因此切除了部分胰臟和脾臟，且醫生已經判斷終身不能從事任何工作，但保險公司卻用比較輕微的失能等級賠付 (等級九)，而李君應該符合等級一，於是出現了失能等級認定的落差。

>>> 其他失能認定案例

保險公司：不符合條款

1. 失能程度與保險金給付表註 15-1：「機能永久喪失及遺存各級障害之判定，以被保險人於事故發生之日起，並經六個月治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定。但立即可判定者不在此限。」
2. 李君於 109 年 9 月 8 日 確診罹癌，至 109 年 11 月 19 日身故，發病至身故僅有兩個月期間，尚不符前揭條款「經六個月治療後症狀固定」之約定，而經諮詢專業顧問醫師表示：李君之體況在 2 個月間急速惡化，實為癌症病程演進的過程及現象，非屬症狀固定之情形，難認定符合上開條款之約定。

保險公司認為，要認定一級失能 (最嚴重)，沒這麼簡單！於是搬出了條款中的「經六個月治療後症狀固定」認為李君發病到身故才兩個月，不符合條款的規定。

評議中心：要賠啦！

1. 諮詢本中心專業醫療顧問意見，略以：李君於 109 年 9 月初確診第四期胰臟癌，表示腹部器官已面臨不可逆的情況，機能已可見會永久喪失及死亡，沒有時間等 6 個月治療後症狀固定再判定。且第四期胰臟癌平均於 3-6 個月死亡，很難持續有效的治療，對於機能永久喪失及各級障礙「應立即可判定之」，合乎第 6-1-1 項。
2. 另一專業醫療顧問意見，略以：李君於身故前之體況，已經符合失能程度與保險金給付表第 6-1-1 項次。且李君於疾病診斷後，即不斷惡化，符合相關條款症狀固定，即使再行治療仍無法期待治療效果。
3. 是以依據現有資料及醫療顧問意見，應認李君身故前之體況已符合失能程度與保險金給付表第 6-1-1 項次，失能等級為第 1 級，申請人請求保險公司給付失能保險之差額等金額，應屬有據。

>>> 評議中心評議書全文（110 年評字第 534 號）

結果：綜上所述，申請人請求保險公司給付 8,030,051 元及利息，是合理的，應給予給付。

評議中心認為，條款裡也有說阿，「立即可判定者不在此限」，而評議中心所詢問的醫療顧問認為，李君的病況已經嚴重到可以立即判斷機能永久喪失及各級障礙，因此評議中心認為此案符合一級失能，應予以理賠，成功拿到 800 多萬的理賠金。

>>> 評議中心的一定金額

近年來失能理賠案件越來越多，動輒數百萬，保險公司的審查機制也越來越嚴謹，據評議中心評議書（110 年評字第 534 號）顯示，胰臟癌確診後申請失能理賠遭到保險公司拒絕，但評議中心最終判定申請人有理由獲得 8,030,051 元及利息的給付。這案例再次提醒大家，失能保險理賠的申請不簡單，但也不是完全沒有勝率。如果你有類似問題或需要協助，保險理賠ICU顧問團隊隨時為你提供專業諮詢服務！

保險 ICU，理賠 I see u

保戶：

1. 106 年 11 月 1 日投保。
2. 104 年 7 月 2 日至 105 年 7 月 27 日於醫院風濕免疫科進行檢查，經醫師檢查後已確定無免疫相關問題，且已不須追蹤。
3. 106 年 12 月 10 日手掌關節紅腫、疼痛異常，醫生遂於同年 12 月 13 日再次安排檢查，血液檢查始成異常，經過一系列檢查，才首次診斷為類 風濕性關節炎。綜上，該疾病並非 106 年 11 月 1 日投保前已存在之疾病。

>>> 延伸閱讀：理賠爭議要找保險經紀人的原因

保險公司：

1. 保戶於投保前 104 年 7 月 2 日因連續流產至醫院檢查，而醫學實務上，習慣性流產的成因包含類 風濕性關節炎。
2. 從病歷觀之，最後一次就診及免疫類用藥紀錄是保戶懷孕 13 週，保戶於投保前已有免疫類用藥情形，難謂客觀上不知其病況。
3. 醫生於 107 年 10 月 11 日病摘報告中表示檢查診斷是「血清免疫學檢查異常發現，未特定者。」而血清免疫學檢查有包含「類 風濕性關節炎因子」，雖保戶表示 107 年 12 月 27 日醫院診斷書記載確定保戶 104 年 7 月至 105 年 7 月無免疫系統相關問題，但前揭診斷書與上述之病歷摘要報告開立日期僅相隔 2 個月，診斷結果卻大不相同，再者，保戶投保後 1 個月就到衛生福利部雙和醫院就診，診斷為乾燥症，即是半數以上類 風濕性關節炎患者容易併發之症狀。

評議中心：

1. 保險法127：「保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任。」
2. 經諮詢本中心專業醫療顧問，其意見略以：保戶投保時，並無確診罹患『類 風濕性關節炎』，雖保戶 107 年 1 月 10 日確診為類風濕性關節炎，然依病歷資料並無法判定投保時，就該疾病客觀上是否不能諉為不知已罹患、是否具外表可見之跡象。」
3. 再諮詢本中心另位專業醫療顧問，其意見略以：依據醫院風濕免疫科診斷證明書指出患者於 104 年 7 月 2 日至 105 年 7 月 27 日期間確定無免疫相關問題，自無可能罹患『類 風濕性關節炎』。然自 105 年 7 月 27 日至 106 年 10 月 25 日期間則無相關資料可資佐證、推論是否罹患『類風濕性關節炎』，同理無法推論是否具『類風濕性關節炎』外表可見之跡象。」
4. 依前揭說明及醫療顧問意見可知，無法證明保戶於投保前，就類 風濕性關節炎已有外表可見之徵象，即在客觀上有可能為不知之情況。

結果：綜上所述，保戶請求保險公司應給付保險金 300 萬元及利息是合理的，應予准許。

類風溼性關節炎評議案例：

>>> 站外連結： 評議中心評議書全文（108年評字第658號）

保戶：

1. 自罹患大腸癌後，生活品質、精神均不如意，故患得躁鬱症、憂鬱症，到精神科就診，並於 107 年 12 月 31 日至 108 年 01 月 22 日間因診斷為鬱症、橫結腸惡性腫瘤及胃食道逆流性疾病併食道炎而住院，然向保險公司申請理賠遭拒。

保險公司：不屬於癌症併發症

1. 按條款第13條：「被保險人於本契約保險責任開始後，經診斷確定罹患癌症，並於有效期間內以癌症為直接原因或癌症所引起之併發症，經醫師或醫院診斷必須接受住院治療者……」，準此，以治療癌症為直接原因或癌症所引起之併發症為要件，保險公司始負給付癌症保險金之義務。
2. 經查，該次住院是針對失眠、情緒低落入院治療，未提及腹痛情形及使用止痛。未進行癌症相關治療，僅服用精神科用藥，住院期間情緒平穩，無自傷行為，經諮詢醫療顧問意見，其表示該次住院純屬精神疾病之治療，並非保單條款約定之治療癌症、癌症併發症或癌症治療行為所引發的併發症之範疇。

>>> 延伸閱讀：已在疾病

評議中心：

1. 諮詢本中心專業醫療顧問，其意見略以：就保戶病史上的情緒、心理與嗎啡治療而言，癌症為保戶產生精神疾病於心理上的前因，而於癌症治療的過程中，也可能造成止痛藥的依賴或戒斷問題，而負面地影響保戶的精神疾病。
2. 另徵詢其他專業醫療顧問，其意見略以：從新近發展之心理腫瘤學之觀點，心理與情緒之病理現象與腫瘤病情之進展及治療過程，有密不可分的關係，且根據主治醫師之回覆，保戶之重鬱症與其癌症發生後身體狀況（癌症本身導致或癌症治療所導致）有相當緊密之關係。因此，除非保戶在腫瘤發生前就有明顯之情緒障礙相關問題，根據從寬從優認定之標準而言，難以將重鬱症排除於癌症（包括其治療）引起之併發症之外。
3. 依現有資料及顧問意見，腫瘤病情之進展及治療過程與心理與情緒之病理現象間並非全無影響，保戶所受該住院尚無法排除是因癌症所引起之併發症而接受之治療。故而保戶請求保險公司給付癌症保險金，並非無據。

結果：綜上所述，保戶請求保險公司給付癌症保險金207,000元，是合理的，應予准許。

評議中心評議書全文（108年評字第652號）

保戶：

1. 106年9月1日附加○○○醫療健康保險附約。
2. 因「雙眼提眼肌無力」於106年10月2日接受門診雙眼提眼肌無力矯正手術，106年12月11日向保險公司提出理賠給付申請，卻遭保險公司以保前疾病為由拒絕給付。
3. 經保險公司調閱保戶近5年的健保就診紀錄，顯示保戶並無帶病投保且無不實告知。為此，爰提起本件評議申請。

保險公司：

1. 保戶於投保後1月餘即因診斷病名「雙眼提肌無力」，於106年10月2日接受門診手術治療，雙眼提肌無力的疾病屬連續性之疾病發展過程，應非突發性或短期性所致的疾病類型。是依保險法第127條規範之意旨及條款約定所稱「疾病」定義與範圍，歉難給付保險金。

評議中心：

1. 按保險法第127條，保險公司是否得主張「已在疾病」情況中，應以該項疾病已有外表可見之徵象，客觀上是否知悉或無法諉為不知作為判斷之依據。
2. 本中心經諮詢專業醫療顧問，意見略以：
   • 依現有病歷資料，保戶罹患「雙眼提眼肌無力」（意即眼瞼下垂）之病名，並未於所有就診病歷提及；而保戶106年9月29日之病歷主訴所記載「眼皮重，睜不太開」之症狀也未於所有就診病歷提及。因此無法判定此病是否於106年9月1日投保前即已存在。
   • 保戶106年9月29日及106年10月2日之病歷記載該疾病是屬於「筋膜型眼瞼下垂」（Aponeuroticptosis），一般是連續漸進式性發展，不會短期突發性。
3. 復諮詢另一醫療顧問，其意見略以：
   • 保戶因「雙眼提眼肌無力」，於106年10月2日於該院接受「雙眼提眼肌無力矯正手術」。106年9月29日該院初診病歷記載保戶自訴雙眼眼皮重，睜不太開，最近變嚴重。當時診斷為「雙眼眼瞼肌肌膜下垂(aponeuroticptosis)」。
   • 根據97年3月15日至99年6月8日病歷、97年6月9日至100年10月7日病歷記載內容，皆是雙眼視網膜裂孔和青光眼，並無「雙眼提眼肌無力」或「雙眼眼瞼肌肌膜下垂」記載。
4. 上述保戶病歷之記載並無100年10月7日至106年9月1日投保時之間的記載，因此無法得知何時發生「雙眼眼瞼肌肌膜下垂(aponeuroticptosis)」。根據AAO之Eyewiki，此疾病大都為年長者之提瞼肌肌膜退化所致，因此臨床上此類疾病應為連續性疾病之發展。
5. 依現有病歷資料及前揭醫療顧問意見可知，保戶所罹患之「雙眼提眼肌無力」於臨床上雖認是連續性疾病，非具短期突發性，惟仍無法認定此疾患於106年9月1日投保是否業已存在。保險公司所提供病歷資料復無法認定保戶於投保前已在疾病中，且其客觀上已知悉或無法諉為不知之情況，是保險公司以保前疾病為由，拒絕理賠保險金，難謂有據。

結果：綜上所述，保戶請求保險公司給付手術費用保險金4萬元，為有理由。

評議中心評議書全文（107 年評字第 1264 號）

保戶：

1. 保戶於108年2月1日投保，保險契約告知事項中，未標示任何黃斑部及視網膜裂孔字樣。保戶之視網膜裂孔已在92年12月15日經雷射處置痊癒，投保時，保險業務表示不需填寫其他告知事項。
2. 然保戶於109年3月26日進行玻璃體注射手術後申請理賠，卻遭保險公司以投保前未告知予以拒賠及除外，因此提出評議請求保險公司給付12,894元及利息。

保險公司：

1. 保險法第127條：「保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金之責任。」
2. 經瞭解，保戶自108年2月1日投保前，即已因「黃斑部病變、毒性視神經病變」，於104年～106年間數次接受治療，亦曾於105年3月14日被診斷「右眼視網膜裂隙、左眼玻璃體混濁」。
3. 保戶108年2月1日投保之要保書，告知事項欄位第4項：「過去五年內是否曾因患有下列疾病，而接受醫師治療、診療或用藥？…(6)視網膜出血或剝離、視神經病變」，勾選「否」。其未告知疾病除已影響危險評估外，亦屬投保前疾病。
4. 綜上所述，保戶因「左眼黃斑部病變」接受門診手術欲申請保險金，確認與投保前之疾病具直接因果關係，屬投保前已確診之疾患，礙難同意保戶之請求。

評議中心：

1. 所謂被保險人已在疾病中者，係指疾病已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人不能諉為不知之情況而言。
2. 諮詢本中心專業醫療顧問，其意見略以：根據所附病歷，保戶108年2月1日投保前已知有高度近視，高度近視可能有近視性黃斑部病變可能，然而根據92年～105年間醫療紀錄，並無明顯左眼近視性黃斑部病變，再根據馬偕醫院紀錄則是老年性黃斑部病變，並不是高度近視黃斑部病變。據此，投保前並未有明顯高度近視黃斑部病變之紀錄。
3. 諮詢另一專業醫療顧問，其意見略以：依病歷資料，105年3月14日在汐止國泰醫院就診病歷資料，黃斑部檢查於眼底圖示及OCT檢查均無異常。無法證明保戶109年3月26日因「左眼黃斑部病變」，是屬於108年2月1日投保前已存在之疾病。
4. 綜上所述，無法認定該疾病是投保時已存在之疾病，保戶請求保險公司給付手術醫療保險金，有確實根據。

結果：保戶請求保險公司給付保險金12,894元及利息是合理的，應給予給付。

評議中心評議書全文（109年評字第2776號）

保戶：

1. 保戶於101年2月21日向保險公司投保某住院醫療健康保險附約。
2. 被保險人因「冠狀動脈疾病、高血壓性心臟病」於109年7月23日至7月25日住院，並於7月24日進行「心導管檢查及冠狀動脈氣球擴張合併血管內支架放置手術」。後於109年8月16日提出保險金申請，然保險公司於109年8月25日所給付之保險金64,800元，與應給付之金額74,510元不合。
3. 保險公司主張特殊材料費不屬於「手術費用保險金」給付範圍，而只以「住院醫療費用保險金」限額6萬元給付，保戶認為不合理，因此請求保險公司給付差額9,710元。

保險公司：

1. 該保險附約約定：「…四、手術費用保險金：本公司按被保險人住院期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費核付，…」。
2. 依醫療費用收據內容，保戶並無負擔手術費金額，故保險公司無法給付該手術費用保險金。
3. 該商品計算說明書內容載明，保險附約計算基礎內就手術費用使用率，是參考83年編印之「台灣省公立醫院出院患者疾病統計」，該表將「處置及手術費」與「材料費」分列計算，故該條款中的手術費亦不包含材料費。依照上述條款，將收據中所載金額除病房費外，全數納入「住院醫療費用保險金」給付。
4. 保戶所投保之「住院醫療費用保險金」的保額，每次住院限額為六萬元，給付已達限額。

評議中心：

1. 經查，該附約之「手術費用保險金」約定「依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費」，然而，「手術費」並未詳細敘明其所含內容或項目為何。
2. 由醫療費用收據可知，被保險人於手術過程中支出特殊材料費56,966元，如將特殊材料費56,966元列於住院醫療費用保險金，則保險公司應給付64,800元；如列於手術費用保險金，則保險公司應給付74,510元。
3. 關於「特殊材料費」應列為住院醫療費用保險金項目，抑或手術費用保險金項目，既有疑義，自應依保險法第54條第2項規定，為有利於被保險人即申請人之解釋，將「特殊材料費」列為手術費用保險金項目，以利保戶請求較高之保險金74,510元。
4. 商品計算說明書並非該附約的一部分，要保人或被保險人於投保時無法知悉其內容，自無從根據此規範契約雙方當事人之權利義務。準此，於該附約之條款解釋有疑義時，不得援引商品計算說明書而作不利於被保險人之解釋。一般要保人與被保險人對於手術費用之認知，實包含該次手術之所有費用，而無法合理期待將手術必要的材料費等加以排除。保險公司前揭主張，難以採納。

結果：綜上所述，保戶請求保險公司給付9,710元，是合理的，應給予給付。

評議中心評議書全文（109評字第2515號）

保戶：

1. 保戶於106年8月30日投保。108年8月27日至9月2日因「氣喘併急性發作、支氣管肺炎」住院7天。保險公司以保前疾病而拒賠。

保險公司：

1. 保險契約第2條：「本契約所稱疾病係指被保險人自本契約持續有效三十日以後或復效日起所發生之疾病……。」
2. 保戶於89年1月31日即經診斷罹患「氣喘」，嗣於104年2月17日至106年5月26日期間，因「慢性阻塞性肺病併氣喘發作」之病症，持續接受治療。保戶對其罹患氣喘及該病症之情事無法諉為不知。
3. 保戶108年7月10日至16日曾因「慢性阻塞性肺病氣喘重疊症候群」住院，皆是針對保戶投保前已存在並反覆發作之疾病進行相關之治療。

評議中心：

1. 保險法第127條：「保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責。」
2. 諮詢本中心專業醫療顧問，其意見略以：根據診斷證明書，保戶因氣喘併急性發作、以及支氣管肺炎兩種疾病而在108年8月27日至108年9月2日間住院治療。該住院之第一項診斷『氣喘』應為投保前已發生之疾病。但第二項診斷『支氣管肺炎』，應為新發肺部感染，並非過往慢性病之急性發作，因此應不屬於投保前已發生之疾病。
3. 諮詢本中心另一專業醫療顧問，其意見略以：『支氣管肺炎』如果是少數的單獨發作，不宜視為帶病投保。
4. 依現有事證及顧問之意見，尚無法認定保戶所罹患之「支氣管肺炎」於投保前已有外表可見之徵象，保戶不能諉為不知之情況。是保險公司以保戶住院之疾病，均屬投保前疾病，拒絕給付保險金，難認有據。

結果：綜上所述，保戶請求保險公司給付住院醫療日額保險金35,000元整，是合理的，應予准許。

評議中心評議書全文（108年評字第1906號）

保戶：

1. 保戶於 108 年 6 月 29 投保醫療健康保險附約，後於 109 年 9 月 1 日因意外於樓梯跌倒，導致右腳受傷及下腹悶痛而住院治療，於 109 年 9 月 20 日出院，向保險公司申請理賠遭拒。
2. 保戶因妊娠懷孕 34 週意外跌倒併子宮收縮住院治療，係因撞到腹部及腿部而住院，非屬該附約之除外責任，故依據該附約向保險公司申請 74,030 元。

保險公司：

1. 依據醫院之出院病歷摘要及護理紀錄所載，保戶於住院治療期間，僅有安胎治療之紀錄，並無治療因跌倒所致之外傷。保戶住院治療之主要原因為子宮收縮，屬於該附約所約定「懷孕、流產或分娩及其併發症」之除外責任，並無給付保險金之責。

評議中心：

1. 經諮詢本中心專業醫療顧問意見，略以：根據病歷，保戶於 109 年 9 月 1 日跌倒，導致子宮收縮而入院安胎，於 109 年 9 月 20 日出院。雖然由於外力造成子宮收縮或導致早產之機會很少，但從病歷中無法排除這項可能。因此保戶此次住院應可視為「因意外跌倒導致子宮收縮而住院治療」。
2. 諮詢另一專業醫療顧問意見，略以：因病患主訴意外導致子宮收縮住院診療，非因單純「懷孕」導致之子宮收縮。
3. 保戶「因意外跌倒導致子宮收縮而住院安胎治療」究竟應認屬遭受意外傷害事故而住院診療，保險公司應負理賠責任，抑或屬因「懷孕、流產或分娩及其併發症」而住院診療之除外責任，保險公司不負理賠責任？因保戶之住院診療與前述兩者之要件均相符，應如何適用該附約之約定，解釋上即有疑義。於此情形，即應依保險法第54條第2項規定，作有利於被保險人之解釋，而認保戶仍屬遭受意外傷害事故而住院診療，保險公司應負給付保險金之責。

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結果：保戶請求保險公司給付 74,030 元整，是合理的，應給予給付。

住院安胎評議案例：

>>> 站外連結：評議中心評議書全文（110年評字第588號）