https://claimicu.com 拒絕保險黃牛，不成功免費！ Tue, 12 Dec 2023 05:26:25 +0000 zh-TW hourly 1 https://wordpress.org/?v=6.6.5 https://claimicu.com/wp-content/uploads/2023/11/cropped-claimICU-LOGO_rect_512px-32x32.png https://claimicu.com 32 32 https://claimicu.com/%e3%80%90%e5%b7%b2%e5%9c%a8%e7%96%be%e7%97%85%e3%80%91%e6%8a%95%e4%bf%9d%e5%89%8d%e6%b2%92%e6%9c%89%e3%80%8c%e9%9b%99%e7%9c%bc%e6%8f%90%e8%82%8c%e7%84%a1%e5%8a%9b%e3%80%8d%e5%b0%b1%e8%a8%ba%e7%b4%80/ https://claimicu.com/%e3%80%90%e5%b7%b2%e5%9c%a8%e7%96%be%e7%97%85%e3%80%91%e6%8a%95%e4%bf%9d%e5%89%8d%e6%b2%92%e6%9c%89%e3%80%8c%e9%9b%99%e7%9c%bc%e6%8f%90%e8%82%8c%e7%84%a1%e5%8a%9b%e3%80%8d%e5%b0%b1%e8%a8%ba%e7%b4%80/#respond Wed, 06 Dec 2023 08:19:17 +0000 https://claimicu.com/?p=1370

保戶：

1. 106年9月1日附加○○○醫療健康保險附約。
2. 因「雙眼提眼肌無力」於106年10月2日接受門診雙眼提眼肌無力矯正手術，106年12月11日向保險公司提出理賠給付申請，卻遭保險公司以保前疾病為由拒絕給付。
3. 經保險公司調閱保戶近5年的健保就診紀錄，顯示保戶並無帶病投保且無不實告知。為此，爰提起本件評議申請。

保險公司：

1. 保戶於投保後1月餘即因診斷病名「雙眼提肌無力」，於106年10月2日接受門診手術治療，雙眼提肌無力的疾病屬連續性之疾病發展過程，應非突發性或短期性所致的疾病類型。是依保險法第127條規範之意旨及條款約定所稱「疾病」定義與範圍，歉難給付保險金。

評議中心：

1. 按保險法第127條，保險公司是否得主張「已在疾病」情況中，應以該項疾病已有外表可見之徵象，客觀上是否知悉或無法諉為不知作為判斷之依據。
2. 本中心經諮詢專業醫療顧問，意見略以：
   • 依現有病歷資料，保戶罹患「雙眼提眼肌無力」（意即眼瞼下垂）之病名，並未於所有就診病歷提及；而保戶106年9月29日之病歷主訴所記載「眼皮重，睜不太開」之症狀也未於所有就診病歷提及。因此無法判定此病是否於106年9月1日投保前即已存在。
   • 保戶106年9月29日及106年10月2日之病歷記載該疾病是屬於「筋膜型眼瞼下垂」（Aponeuroticptosis），一般是連續漸進式性發展，不會短期突發性。
3. 復諮詢另一醫療顧問，其意見略以：
   • 保戶因「雙眼提眼肌無力」，於106年10月2日於該院接受「雙眼提眼肌無力矯正手術」。106年9月29日該院初診病歷記載保戶自訴雙眼眼皮重，睜不太開，最近變嚴重。當時診斷為「雙眼眼瞼肌肌膜下垂(aponeuroticptosis)」。
   • 根據97年3月15日至99年6月8日病歷、97年6月9日至100年10月7日病歷記載內容，皆是雙眼視網膜裂孔和青光眼，並無「雙眼提眼肌無力」或「雙眼眼瞼肌肌膜下垂」記載。
4. 上述保戶病歷之記載並無100年10月7日至106年9月1日投保時之間的記載，因此無法得知何時發生「雙眼眼瞼肌肌膜下垂(aponeuroticptosis)」。根據AAO之Eyewiki，此疾病大都為年長者之提瞼肌肌膜退化所致，因此臨床上此類疾病應為連續性疾病之發展。
5. 依現有病歷資料及前揭醫療顧問意見可知，保戶所罹患之「雙眼提眼肌無力」於臨床上雖認是連續性疾病，非具短期突發性，惟仍無法認定此疾患於106年9月1日投保是否業已存在。保險公司所提供病歷資料復無法認定保戶於投保前已在疾病中，且其客觀上已知悉或無法諉為不知之情況，是保險公司以保前疾病為由，拒絕理賠保險金，難謂有據。

結果：綜上所述，保戶請求保險公司給付手術費用保險金4萬元，為有理由。

評議中心評議書全文（107 年評字第 1264 號）

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保戶：

1. 保戶於108年2月1日投保，保險契約告知事項中，未標示任何黃斑部及視網膜裂孔字樣。保戶之視網膜裂孔已在92年12月15日經雷射處置痊癒，投保時，保險業務表示不需填寫其他告知事項。
2. 然保戶於109年3月26日進行玻璃體注射手術後申請理賠，卻遭保險公司以投保前未告知予以拒賠及除外，因此提出評議請求保險公司給付12,894元及利息。

保險公司：

1. 保險法第127條：「保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金之責任。」
2. 經瞭解，保戶自108年2月1日投保前，即已因「黃斑部病變、毒性視神經病變」，於104年～106年間數次接受治療，亦曾於105年3月14日被診斷「右眼視網膜裂隙、左眼玻璃體混濁」。
3. 保戶108年2月1日投保之要保書，告知事項欄位第4項：「過去五年內是否曾因患有下列疾病，而接受醫師治療、診療或用藥？…(6)視網膜出血或剝離、視神經病變」，勾選「否」。其未告知疾病除已影響危險評估外，亦屬投保前疾病。
4. 綜上所述，保戶因「左眼黃斑部病變」接受門診手術欲申請保險金，確認與投保前之疾病具直接因果關係，屬投保前已確診之疾患，礙難同意保戶之請求。

評議中心：

1. 所謂被保險人已在疾病中者，係指疾病已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人不能諉為不知之情況而言。
2. 諮詢本中心專業醫療顧問，其意見略以：根據所附病歷，保戶108年2月1日投保前已知有高度近視，高度近視可能有近視性黃斑部病變可能，然而根據92年～105年間醫療紀錄，並無明顯左眼近視性黃斑部病變，再根據馬偕醫院紀錄則是老年性黃斑部病變，並不是高度近視黃斑部病變。據此，投保前並未有明顯高度近視黃斑部病變之紀錄。
3. 諮詢另一專業醫療顧問，其意見略以：依病歷資料，105年3月14日在汐止國泰醫院就診病歷資料，黃斑部檢查於眼底圖示及OCT檢查均無異常。無法證明保戶109年3月26日因「左眼黃斑部病變」，是屬於108年2月1日投保前已存在之疾病。
4. 綜上所述，無法認定該疾病是投保時已存在之疾病，保戶請求保險公司給付手術醫療保險金，有確實根據。

結果：保戶請求保險公司給付保險金12,894元及利息是合理的，應給予給付。

評議中心評議書全文（109年評字第2776號）

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