植牙理賠的條件是什麼 ?

(一) 符合意外實支實付、醫療實支實付「義齒費用」理賠要件如下:
1、因為「意外」導致牙齒崩裂、缺損而需要重建其功能 ( 例:咬到硬物或是受到外力導致等 )

(二) 符合符合意外實支實付、醫療險 ( 住院實支實付、手術險 )「手術費用」理賠要件如下:
1、醫師評估手術風險係數較高而需要住院觀察
2、門診手術條款沒有限制手術 227 或除外牙齒相關之約定

二、賠多少取決於條款( 例 : 意外實支實付限額5萬，符合上訴狀況，保險公司理應給付至保險金額上限；醫療險需符合條款定義以及是否約定義齒理賠上限 )

>>> 延伸閱讀：理賠爭議要找保險經紀人的3個原因？

門診手術

部分保單會將門診手術拉出，有另外的額度，通常門診就能處理的狀況也不會花費太多，唯二的特例就是牙齒和眼睛的手術。通常不需要住院，門診就可以處理，但是手術使用的雜費項目通常是自費且金額會比較高。

一般而言，牙齒的手術大多不在理賠範圍之內，且大多會被歸類為美容或非必要手術，此次植牙手術符合意外傷害，照理說意外險是可以理賠的，需提供保單更詳細的保單資料，提供 ICU團隊評估後，也許可以爭取完整理賠金額。

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案件描述

小雯在2022年8月使用隱形眼鏡不當導致角膜破皮，看醫生治療有痊癒，同年9月哄小孩睡覺時，被小孩用手劃到眼睛同一側，角膜又破皮，後來因為角膜一直無法痊癒，被醫生下診斷為復發性角膜糜爛。2023年8月去長庚，醫生建議做雷射角膜切除手術，讓角膜重新長好，送某保險公司理賠，被保險公司拒賠。

保險公司回覆原因，不認為角膜切除手術是手術，也不認為是意外，請問要如何跟保險公司爭取保險理賠金?

【回答】 撰文：施昱丞

1. 關於手術認定，經查手術診斷書，寫到接受之手術為Phototherapic Keratoectomy (PTK)，這個就是Keratoectomy 健保碼85210C，應屬於”全民健保支付標準第2部（西醫）-第2章（特定診療）-第7節（手術）”之範疇。
   一般商業手術險或健保給付，皆認定此為手術。另筆者詢問熟識之眼科醫師，眼科醫師也認為PTK為手術，只是有些醫師沒有申報健保點數。
2. 另不慎角膜刮傷 是否可認定為意外，可參考財團法人金融消費評議中心評議書 102年評字第1655號，患者騎車返家途中，因異物飛入眼中，隔日至眼科診所就診，醫生建議轉至財團法人彰化基督教醫院住院治療，醫師診斷為”右眼角膜潰瘍、右眼角膜中央混濁、及左眼黴菌感染併角膜潰瘍”，最後評議中心經諮詢顧問專業意見後，認定此次治療應為「意外傷害事故」所引起，保險人應給予傷害醫療保險給付(實支實付型)及傷害醫療保險給付(日額型)保險金給付。
3. 綜上所述，依目前資料所見，此網友之病情，確實有機會被認定為意外事件，而接受手術治療，符合手術險、意外實支實付險的理賠條件。

投保等級低一點，可以省好多保費？

阿天是燈光音響硬體公司的負責人，當初在朋友的推薦下向保險公司投保了一張團體傷害險保單，投保時雖然朋友已告訴阿天，以公司的工作內容，應該要選擇能承保職業等級4的專案，但阿天看完保費的差距後，心想萬一真的有人受傷，保險公司也很可能不會知道工作內容，就算知道了，保險公司有收保費，還是應該要照他投保的保障內容理賠，選便宜的就好，每年都能省下不少保費。

某日阿天的員工 – 小燦在舞台上架設樂器時，遭到LED電腦燈掉落砸傷，不偏不倚地砸中了小燦的背部，當場造成小燦頸背受傷、肋骨骨折送醫住院治療，並花了十幾萬的醫藥費。療程結束後，阿天向保險公司申請理賠，卻收到保險公司通知，因為阿天投保時告知不實，使保險公司對危險的估計錯誤。所以保險公司不會理賠並要解除契約，阿天不服氣，認為保險公司收了保費，就該依投保內容理賠！現在保險公司只是不想負起責任賠款！後來在阿天朋友多次的協調與爭取下，最後保險公司同意融通依比例給付小燦的醫療費用。

發生意外後，保險公司不理賠還解除契約

保險公司確實可以不用理賠、直接解除契約並且不退還保費！

根據保險法第64條第2項前段的規定「要保人有為隱匿或遺漏不為說明，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計者，保險人得解除契約；其危險發生後亦同。」

而現行傷害保險單示範條款裡第12條的內容後段是「⋯被保險人所變更的職業或職務，依照本公司職業分類其危險性增加，未依第一項約定通知而發生保險事故者，本公司按其原收保險費與應收保險費的比率折算保險金給付。」

依現行實務，保險公司在一般傷害險發生這樣的情況時，多會用與相符的危險等級保費差額比例，再依保額比例減少理賠給付。但現行團體傷害保險單示範條款裡並沒有這樣的內容！

在本次事件中，阿天所投保的專案本來就不承保職業等級1、2類外的職業類別，而阿天公司的員工，在這個專案裡屬拒保類別。保險公司原就不需負理賠責任，雖經阿天朋友的協調與爭取，基於關懷立場，保險公司最終同意融通依比例給付理賠。

不過在告知不實投保的情況下，被保險公司解除契約本屬合法、合規、合理，也不是每一次的事故，都能有這樣好的結局。

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檢視保單是否已正確的依職業等級投保？
如果沒有，萬一發生事故你覺得你能跟小天一樣好運？
能有人幫忙正確的協調又剛好碰到保險公司願意個案融通？
事故後被解除契約或被打折給付會是你要的結局？
假如最後案件進了法院判定雇主有過失，你準備好預備金面對民事的賠償責任了嗎？

真的遇上了比較複雜的理賠問題，建議找專業的「保險理賠ICU團隊」協助評估唷。

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