【理賠爭議 – 成功案例分享】

保單停效，被保險人身故

委託人原本請了律師協助，起初在地方法院判賠，後來保險公司上訴翻案。

眼看著保險金離自己越來越遙遠，委託人透過轉介紹找到了我們，透過吳老師專業的保險法學功力，一眼就看出了問題所在 …馬上轉介合作的周大律師，最終在最高法院獲得了勝訴。

委託人是被保險人的太太，被保險人意外身故，留下太太獨自一人面對這一切 …

很感動能夠幫助到她，希望爭取到的理賠金額，能夠好好照顧他的太太。

案例背景

爭議說明

保戶未依約給付保險費，保單進入墊繳狀態。 保險公司於保單價值準備金不足以墊繳保險費前寄發催繳通知。保險公司主張，保戶發生事故時，保單為暫停狀態，故不負給付之責。

人壽保險之保險費到期未交付者，除契約另有訂定外，經催告到達後屆三十日仍不交付時，保險契約之效力停止。

保險法 § 116-1

該保單因未依約定繳費，保單啟動墊繳機制，保單價值準備金只夠墊繳三個月左右的保費，但因為要被保人沒有收到保險公司寄發的催繳通知，以為保單還在有效狀態。

可能受到了保戶的誤導，最初協助的律師一直秉著客戶沒有收到催繳通知為由，聲稱保單有效，保險公司應依約賠付。一開始台中地方法院判定保險公司應該給付該筆保險金，後來保險公司上訴，高等法院廢棄了原有的判決，受益人一夕之間又拿不到任何理賠金，還要負擔訴訟費用。

成功關鍵

透過轉介紹，委託人將這件案子交給團隊，案子已經高院二審駁回了，其實一開始大家都沒什麼把握，但秉持著理賠ICU一貫的公益精神，想著即便不賺錢也要努力一試，將案子接了下來。

吳老師一看到判決書，馬上就發現了問題，立馬聯絡與我們合作的周大律師，協助委託人爭取屬於他的理賠金。

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可是，她已經80歲了，身體恢復得很慢，她以前喜歡做一些藝術品，現在也做不了了。她覺得很不公平，她想要百貨公司賠償她的損失，她就找了一個保險經紀人林先生，讓他幫她跟百貨公司談。

林先生很專業，他知道百貨公司有買公共意外責任保險，他就跟保險公司和百貨公司的人談判，要他們付錢給曾老太太。他們一開始不肯，說是曾老太太自己不小心，跟他們沒關係。林先生就用法律來說話，說百貨公司有責任保護消費者的安全，他們的藝術品擺放不當，造成了曾老太太的傷害，他們應該賠償。他們還是不服氣，就上了法院調解。法院的人也覺得林先生說得有理，就叫他們和解。經過林先生的努力，最後百貨公司和保險公司同意給曾老太太100萬元，作為她的損失。

李氏心想，既然已投保乘客責任險，應可向保險公司索取保險金，以補償其家人的損失。於是，李氏與保險公司聯繫，陳述其事故經過，並提出理賠申請。然而，保險公司卻以各種理由，拒絕李氏的要求，說其妻子兒子不在乘客責任險的承保範圍，只有強制險才能理賠。李氏聞之，大感不平，覺得保險公司欺人太甚，故託付保險經紀人爭取權益。

保險經紀人與保險公司理賠窗口多次溝通，提出有力的證據和論證，指出李氏的妻子兒子是其乘客，應享有乘客責任險的保障，並依據其傷勢，合理計算其應得的保險金額。保險公司見保險經紀人言之有理，無法反駁，於是改變態度，同意以李氏與其妻之和解契約為憑，以給付保險金。

那麼，更改保單受益人，到底需要符合哪些條件呢 ？

變更受益人

根據保險法 § 110 條說明，要保人 ” 得通知 ” 保險人。也就是說，要保人可以通知保險人 ( 保險公司 ) ” 我要受益人變更唷 “、” 我要改成給王小明 “，這邊並沒有提到保險公司需要審核或其他規範。

來看看實際案例吧

案例分享

蔡女士有兩個兒子，十年前買了一份壽險，讓兩個兒子分別拿一半的保險金。但是，老年後期覺得小兒不孝順，常常向她要錢，還欠了許多債務。故而決定將身故受益人改成只有大兒子。

蔡女士填寫了一份變更申請書，寄給保險公司。過程中申請書有塗改，但並未在一旁簽名以示證明。後來收到保險公司要求重新送件或是補簽名，蔡女覺得麻煩，此事不了了之。

不久後，蔡女士因為一場車禍，不幸去世。大兒子向保險公司申請保險金時，才得知，原來當時蔡女並未完成受益人的變更申請，甚至得知了保險金要分一半給不孝順媽媽的弟弟，大兒子心有不甘，因此找到保險保險ICU協助。

結論

最後在專業的保險經紀人顧問的協助下，保險公司同意和解，給付大兒子應屬於他的保險金以及延遲理賠的利息。其實，在過去法院的判決中，多半也是認為有通知保險公司就有效力。當然如果能夠明確的向保險公司辦理變更，那是再好不過，倘若是真的像案例中的情況，造成權益受損，保險 ICU 團隊非常樂意協助。

李氏欲訟，保險經紀人以其案交其配合之律師，起刑事附帶民事訴。訴中，台大醫院鑒定李氏勞動力減損百分之五，一審判被告賠李氏百五十二萬。被告不服，上訴，稱事故有共同過失。二審時，法官調停，終得和解，被告賠李氏百一十萬，以息爭端。

他不知道該怎麼辦，他只能求助於保險經紀人，希望他能幫他爭取權益。保險經紀人是一個聰明又勤勞女性，她對黃先生的遭遇感到同情，她決定幫他透過評議制度解決這個糾紛。她用她的專業知識和口才，向保險公司提出了有力的證據和論點，說明黃先生的捐肝行為是出於人道和道德的考量，應該受到保險法的保護。她的話打動了評議委員，他們認為黃先生的理賠申請是合理的，並做出保險公司必須給付黃先生40萬元的保險金的決定。黃先生聽到這個消息，感到非常意外及高興。

邱先生覺得不公平，就找他的保險業務員去申訴。保險公司的理由是，口腔癌是從口腔白斑症發展而來的，這個過程要花好幾個月到幾年。邱先生才買保險幾個月，所以他的病不是保險期間內發生的。

邱先生不服氣，就找了保險經紀人幫他爭取權益。保險經紀人寫了一封申訴信，說明邱先生的情況，並要求保險公司重新審核。結果，保險公司一樣拒絕給付。所幸在接下來的評議程序中，保險公司改變了態度，同意給邱先生100萬元外還同意給付因為拖延而產生的利息。保險公司也請邱先生不要再繼續評議，就此了結。

109年底，吳先生不幸得了心肌梗塞，住院治療了一段時間。他出院後想要向保險公司理賠，才發現他的保單已經沒有效力了。他想要恢復保單，但保險公司認為他的健康狀況已經變差了，所以拒絕了他的申請。

吳先生很無助，就找了保險經紀人幫忙。保險經紀人跟保險公司溝通了一番，最後在110年達成了和解。吳先生補繳了欠款，保險公司恢復了他的保單，還給了他5000元的慰問金。

受害人的車輛修復費用約為20萬元，此外還有車價減損的損失，經鑑定後減損數額為8萬元。

受害人有投保車體損失險，其保險公司在修復車輛後依法向徐先生代位求償，經過保險經紀人受託與保險公司協商後，修復費用以7.5萬元和解。 另外，對於受害人的車價減損則以7萬元和解。

在保險經紀人的協助下，委託人減少了往返溝通的麻煩，並以合理的和解數額結束紛爭，讓委託人能盡快恢復正常的生活。

然而，當他收到○○保險公司寄來的支票時，他卻發現自己被欺騙了。原來，他只能拿到○○元的生存保險金和18萬元的保單紅利，比他預期的少了6萬元。他覺得這是一場陰謀，於是打電話給○○保險公司，要求他們交代。○○保險公司卻以「保單紅利明細表」回函，說明分紅規則是依據行政函令制定的。曾先生看了明細表，卻發現裡面沒有針對他的個案做任何說明，只是一堆模糊不清的數字和公式。他感到非常氣憤。

保險經紀人受任後，即撰寫申訴函與○○保險公司溝通，出乎意料地是曾先生很快就接到保險公司來電，最終他們以5萬元和解結束這場紅利紛爭。