植牙理賠的條件是什麼 ?

(一) 符合意外實支實付、醫療實支實付「義齒費用」理賠要件如下:
1、因為「意外」導致牙齒崩裂、缺損而需要重建其功能 ( 例:咬到硬物或是受到外力導致等 )

(二) 符合符合意外實支實付、醫療險 ( 住院實支實付、手術險 )「手術費用」理賠要件如下:
1、醫師評估手術風險係數較高而需要住院觀察
2、門診手術條款沒有限制手術 227 或除外牙齒相關之約定

二、賠多少取決於條款( 例 : 意外實支實付限額5萬，符合上訴狀況，保險公司理應給付至保險金額上限；醫療險需符合條款定義以及是否約定義齒理賠上限 )

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門診手術

部分保單會將門診手術拉出，有另外的額度，通常門診就能處理的狀況也不會花費太多，唯二的特例就是牙齒和眼睛的手術。通常不需要住院，門診就可以處理，但是手術使用的雜費項目通常是自費且金額會比較高。

一般而言，牙齒的手術大多不在理賠範圍之內，且大多會被歸類為美容或非必要手術，此次植牙手術符合意外傷害，照理說意外險是可以理賠的，需提供保單更詳細的保單資料，提供 ICU團隊評估後，也許可以爭取完整理賠金額。

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案件描述

小雯在2022年8月使用隱形眼鏡不當導致角膜破皮，看醫生治療有痊癒，同年9月哄小孩睡覺時，被小孩用手劃到眼睛同一側，角膜又破皮，後來因為角膜一直無法痊癒，被醫生下診斷為復發性角膜糜爛。2023年8月去長庚，醫生建議做雷射角膜切除手術，讓角膜重新長好，送某保險公司理賠，被保險公司拒賠。

保險公司回覆原因，不認為角膜切除手術是手術，也不認為是意外，請問要如何跟保險公司爭取保險理賠金?

【回答】 撰文：施昱丞

1. 關於手術認定，經查手術診斷書，寫到接受之手術為Phototherapic Keratoectomy (PTK)，這個就是Keratoectomy 健保碼85210C，應屬於”全民健保支付標準第2部（西醫）-第2章（特定診療）-第7節（手術）”之範疇。
   一般商業手術險或健保給付，皆認定此為手術。另筆者詢問熟識之眼科醫師，眼科醫師也認為PTK為手術，只是有些醫師沒有申報健保點數。
2. 另不慎角膜刮傷 是否可認定為意外，可參考財團法人金融消費評議中心評議書 102年評字第1655號，患者騎車返家途中，因異物飛入眼中，隔日至眼科診所就診，醫生建議轉至財團法人彰化基督教醫院住院治療，醫師診斷為”右眼角膜潰瘍、右眼角膜中央混濁、及左眼黴菌感染併角膜潰瘍”，最後評議中心經諮詢顧問專業意見後，認定此次治療應為「意外傷害事故」所引起，保險人應給予傷害醫療保險給付(實支實付型)及傷害醫療保險給付(日額型)保險金給付。
3. 綜上所述，依目前資料所見，此網友之病情，確實有機會被認定為意外事件，而接受手術治療，符合手術險、意外實支實付險的理賠條件。

保戶：

1. 保戶於101年2月21日向保險公司投保某住院醫療健康保險附約。
2. 被保險人因「冠狀動脈疾病、高血壓性心臟病」於109年7月23日至7月25日住院，並於7月24日進行「心導管檢查及冠狀動脈氣球擴張合併血管內支架放置手術」。後於109年8月16日提出保險金申請，然保險公司於109年8月25日所給付之保險金64,800元，與應給付之金額74,510元不合。
3. 保險公司主張特殊材料費不屬於「手術費用保險金」給付範圍，而只以「住院醫療費用保險金」限額6萬元給付，保戶認為不合理，因此請求保險公司給付差額9,710元。

保險公司：

1. 該保險附約約定：「…四、手術費用保險金：本公司按被保險人住院期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費核付，…」。
2. 依醫療費用收據內容，保戶並無負擔手術費金額，故保險公司無法給付該手術費用保險金。
3. 該商品計算說明書內容載明，保險附約計算基礎內就手術費用使用率，是參考83年編印之「台灣省公立醫院出院患者疾病統計」，該表將「處置及手術費」與「材料費」分列計算，故該條款中的手術費亦不包含材料費。依照上述條款，將收據中所載金額除病房費外，全數納入「住院醫療費用保險金」給付。
4. 保戶所投保之「住院醫療費用保險金」的保額，每次住院限額為六萬元，給付已達限額。

評議中心：

1. 經查，該附約之「手術費用保險金」約定「依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費」，然而，「手術費」並未詳細敘明其所含內容或項目為何。
2. 由醫療費用收據可知，被保險人於手術過程中支出特殊材料費56,966元，如將特殊材料費56,966元列於住院醫療費用保險金，則保險公司應給付64,800元；如列於手術費用保險金，則保險公司應給付74,510元。
3. 關於「特殊材料費」應列為住院醫療費用保險金項目，抑或手術費用保險金項目，既有疑義，自應依保險法第54條第2項規定，為有利於被保險人即申請人之解釋，將「特殊材料費」列為手術費用保險金項目，以利保戶請求較高之保險金74,510元。
4. 商品計算說明書並非該附約的一部分，要保人或被保險人於投保時無法知悉其內容，自無從根據此規範契約雙方當事人之權利義務。準此，於該附約之條款解釋有疑義時，不得援引商品計算說明書而作不利於被保險人之解釋。一般要保人與被保險人對於手術費用之認知，實包含該次手術之所有費用，而無法合理期待將手術必要的材料費等加以排除。保險公司前揭主張，難以採納。

結果：綜上所述，保戶請求保險公司給付9,710元，是合理的，應給予給付。

評議中心評議書全文（109評字第2515號）