【A先生詢問】：

罹患老年性白內障，門診施行「白內障手術」；保險公司說：「條款寫住院才會賠，所以門診手術不賠」。請問合理嗎？

【爭議點】：

過去因為白內障治療是以「住院」手術為主，所以保險條款中的手術保險金是以「住院」作為理賠的要件。

所以引發了白內障施行門診手術治療時，能不能申請住院手術保險金的爭議。

【回答】：

1. 依條款約定，住院定義係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。
   本次僅門診，並未辦理住院治療，如果依條款文義釋，保險公司並無給付住院醫療保險金之義務。
2. 「白內障」的門診手術與住院手術，同樣是合法之醫療方式，而且依目前醫療，對白內障手術已經是以門診手術為常態。
3. 如果堅持保險契約原本「住院手術」之文義，就認白內障之門診手術不符合給付保險金之範圍，不但與社會醫療現狀不符，且將使保險公司變相限縮保險範圍，喪失保險應有之功能。
4. 所以建議可以進行申訴、評議的方式來爭取。