邱先生覺得不公平，就找他的保險業務員去申訴。保險公司的理由是，口腔癌是從口腔白斑症發展而來的，這個過程要花好幾個月到幾年。邱先生才買保險幾個月，所以他的病不是保險期間內發生的。

邱先生不服氣，就找了保險經紀人幫他爭取權益。保險經紀人寫了一封申訴信，說明邱先生的情況，並要求保險公司重新審核。結果，保險公司一樣拒絕給付。所幸在接下來的評議程序中，保險公司改變了態度，同意給邱先生100萬元外還同意給付因為拖延而產生的利息。保險公司也請邱先生不要再繼續評議，就此了結。

案例：切除胰臟申請失能保險金

1. 「部分胰臟切除及脾臟切除手術」，符合失能理賠申請條件。
2. 李君 107 年投保失能險，後來罹患「胰臟惡性腫瘤併網膜移轉第四期」接受「部分胰臟切除及脾臟切除手術」，申請理賠後，保險公以失能等級第 9 級給付失能理賠金 40 萬元。
3. 然而經專業醫師診斷症狀固定，再行治療已無任何效果，終身不能從事任何工作。保險公司應按失能程度與保險金給付表第 6-1-1 項次「胸腹部臟器機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需要醫療護理或專人周密照護者。」，失能等級第 1 級，給付失能保險之差額 1,600,000 元、殘廢復健補償保險金 240,000 元及殘廢安養扶助保險金 6,190,051 元，合計共 8,030,051 元整及利息。

白話來說，李君因為罹患胰臟癌，因此切除了部分胰臟和脾臟，且醫生已經判斷終身不能從事任何工作，但保險公司卻用比較輕微的失能等級賠付 (等級九)，而李君應該符合等級一，於是出現了失能等級認定的落差。

>>> 其他失能認定案例

保險公司：不符合條款

1. 失能程度與保險金給付表註 15-1：「機能永久喪失及遺存各級障害之判定，以被保險人於事故發生之日起，並經六個月治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定。但立即可判定者不在此限。」
2. 李君於 109 年 9 月 8 日 確診罹癌，至 109 年 11 月 19 日身故，發病至身故僅有兩個月期間，尚不符前揭條款「經六個月治療後症狀固定」之約定，而經諮詢專業顧問醫師表示：李君之體況在 2 個月間急速惡化，實為癌症病程演進的過程及現象，非屬症狀固定之情形，難認定符合上開條款之約定。

保險公司認為，要認定一級失能 (最嚴重)，沒這麼簡單！於是搬出了條款中的「經六個月治療後症狀固定」認為李君發病到身故才兩個月，不符合條款的規定。

評議中心：要賠啦！

1. 諮詢本中心專業醫療顧問意見，略以：李君於 109 年 9 月初確診第四期胰臟癌，表示腹部器官已面臨不可逆的情況，機能已可見會永久喪失及死亡，沒有時間等 6 個月治療後症狀固定再判定。且第四期胰臟癌平均於 3-6 個月死亡，很難持續有效的治療，對於機能永久喪失及各級障礙「應立即可判定之」，合乎第 6-1-1 項。
2. 另一專業醫療顧問意見，略以：李君於身故前之體況，已經符合失能程度與保險金給付表第 6-1-1 項次。且李君於疾病診斷後，即不斷惡化，符合相關條款症狀固定，即使再行治療仍無法期待治療效果。
3. 是以依據現有資料及醫療顧問意見，應認李君身故前之體況已符合失能程度與保險金給付表第 6-1-1 項次，失能等級為第 1 級，申請人請求保險公司給付失能保險之差額等金額，應屬有據。

>>> 評議中心評議書全文（110 年評字第 534 號）

結果：綜上所述，申請人請求保險公司給付 8,030,051 元及利息，是合理的，應給予給付。

評議中心認為，條款裡也有說阿，「立即可判定者不在此限」，而評議中心所詢問的醫療顧問認為，李君的病況已經嚴重到可以立即判斷機能永久喪失及各級障礙，因此評議中心認為此案符合一級失能，應予以理賠，成功拿到 800 多萬的理賠金。

>>> 評議中心的一定金額

近年來失能理賠案件越來越多，動輒數百萬，保險公司的審查機制也越來越嚴謹，據評議中心評議書（110 年評字第 534 號）顯示，胰臟癌確診後申請失能理賠遭到保險公司拒絕，但評議中心最終判定申請人有理由獲得 8,030,051 元及利息的給付。這案例再次提醒大家，失能保險理賠的申請不簡單，但也不是完全沒有勝率。如果你有類似問題或需要協助，保險理賠ICU顧問團隊隨時為你提供專業諮詢服務！

保險 ICU，理賠 I see u

保戶：

1. 自罹患大腸癌後，生活品質、精神均不如意，故患得躁鬱症、憂鬱症，到精神科就診，並於 107 年 12 月 31 日至 108 年 01 月 22 日間因診斷為鬱症、橫結腸惡性腫瘤及胃食道逆流性疾病併食道炎而住院，然向保險公司申請理賠遭拒。

保險公司：不屬於癌症併發症

1. 按條款第13條：「被保險人於本契約保險責任開始後，經診斷確定罹患癌症，並於有效期間內以癌症為直接原因或癌症所引起之併發症，經醫師或醫院診斷必須接受住院治療者……」，準此，以治療癌症為直接原因或癌症所引起之併發症為要件，保險公司始負給付癌症保險金之義務。
2. 經查，該次住院是針對失眠、情緒低落入院治療，未提及腹痛情形及使用止痛。未進行癌症相關治療，僅服用精神科用藥，住院期間情緒平穩，無自傷行為，經諮詢醫療顧問意見，其表示該次住院純屬精神疾病之治療，並非保單條款約定之治療癌症、癌症併發症或癌症治療行為所引發的併發症之範疇。

>>> 延伸閱讀：已在疾病

評議中心：

1. 諮詢本中心專業醫療顧問，其意見略以：就保戶病史上的情緒、心理與嗎啡治療而言，癌症為保戶產生精神疾病於心理上的前因，而於癌症治療的過程中，也可能造成止痛藥的依賴或戒斷問題，而負面地影響保戶的精神疾病。
2. 另徵詢其他專業醫療顧問，其意見略以：從新近發展之心理腫瘤學之觀點，心理與情緒之病理現象與腫瘤病情之進展及治療過程，有密不可分的關係，且根據主治醫師之回覆，保戶之重鬱症與其癌症發生後身體狀況（癌症本身導致或癌症治療所導致）有相當緊密之關係。因此，除非保戶在腫瘤發生前就有明顯之情緒障礙相關問題，根據從寬從優認定之標準而言，難以將重鬱症排除於癌症（包括其治療）引起之併發症之外。
3. 依現有資料及顧問意見，腫瘤病情之進展及治療過程與心理與情緒之病理現象間並非全無影響，保戶所受該住院尚無法排除是因癌症所引起之併發症而接受之治療。故而保戶請求保險公司給付癌症保險金，並非無據。

結果：綜上所述，保戶請求保險公司給付癌症保險金207,000元，是合理的，應予准許。

評議中心評議書全文（108年評字第652號）