案例：切除胰臟申請失能保險金

1. 「部分胰臟切除及脾臟切除手術」，符合失能理賠申請條件。
2. 李君 107 年投保失能險，後來罹患「胰臟惡性腫瘤併網膜移轉第四期」接受「部分胰臟切除及脾臟切除手術」，申請理賠後，保險公以失能等級第 9 級給付失能理賠金 40 萬元。
3. 然而經專業醫師診斷症狀固定，再行治療已無任何效果，終身不能從事任何工作。保險公司應按失能程度與保險金給付表第 6-1-1 項次「胸腹部臟器機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需要醫療護理或專人周密照護者。」，失能等級第 1 級，給付失能保險之差額 1,600,000 元、殘廢復健補償保險金 240,000 元及殘廢安養扶助保險金 6,190,051 元，合計共 8,030,051 元整及利息。

白話來說，李君因為罹患胰臟癌，因此切除了部分胰臟和脾臟，且醫生已經判斷終身不能從事任何工作，但保險公司卻用比較輕微的失能等級賠付 (等級九)，而李君應該符合等級一，於是出現了失能等級認定的落差。

>>> 其他失能認定案例

保險公司：不符合條款

1. 失能程度與保險金給付表註 15-1：「機能永久喪失及遺存各級障害之判定，以被保險人於事故發生之日起，並經六個月治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定。但立即可判定者不在此限。」
2. 李君於 109 年 9 月 8 日 確診罹癌，至 109 年 11 月 19 日身故，發病至身故僅有兩個月期間，尚不符前揭條款「經六個月治療後症狀固定」之約定，而經諮詢專業顧問醫師表示：李君之體況在 2 個月間急速惡化，實為癌症病程演進的過程及現象，非屬症狀固定之情形，難認定符合上開條款之約定。

保險公司認為，要認定一級失能 (最嚴重)，沒這麼簡單！於是搬出了條款中的「經六個月治療後症狀固定」認為李君發病到身故才兩個月，不符合條款的規定。

評議中心：要賠啦！

1. 諮詢本中心專業醫療顧問意見，略以：李君於 109 年 9 月初確診第四期胰臟癌，表示腹部器官已面臨不可逆的情況，機能已可見會永久喪失及死亡，沒有時間等 6 個月治療後症狀固定再判定。且第四期胰臟癌平均於 3-6 個月死亡，很難持續有效的治療，對於機能永久喪失及各級障礙「應立即可判定之」，合乎第 6-1-1 項。
2. 另一專業醫療顧問意見，略以：李君於身故前之體況，已經符合失能程度與保險金給付表第 6-1-1 項次。且李君於疾病診斷後，即不斷惡化，符合相關條款症狀固定，即使再行治療仍無法期待治療效果。
3. 是以依據現有資料及醫療顧問意見，應認李君身故前之體況已符合失能程度與保險金給付表第 6-1-1 項次，失能等級為第 1 級，申請人請求保險公司給付失能保險之差額等金額，應屬有據。

>>> 評議中心評議書全文（110 年評字第 534 號）

結果：綜上所述，申請人請求保險公司給付 8,030,051 元及利息，是合理的，應給予給付。

評議中心認為，條款裡也有說阿，「立即可判定者不在此限」，而評議中心所詢問的醫療顧問認為，李君的病況已經嚴重到可以立即判斷機能永久喪失及各級障礙，因此評議中心認為此案符合一級失能，應予以理賠，成功拿到 800 多萬的理賠金。

>>> 評議中心的一定金額

近年來失能理賠案件越來越多，動輒數百萬，保險公司的審查機制也越來越嚴謹，據評議中心評議書（110 年評字第 534 號）顯示，胰臟癌確診後申請失能理賠遭到保險公司拒絕，但評議中心最終判定申請人有理由獲得 8,030,051 元及利息的給付。這案例再次提醒大家，失能保險理賠的申請不簡單，但也不是完全沒有勝率。如果你有類似問題或需要協助，保險理賠ICU顧問團隊隨時為你提供專業諮詢服務！

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