保戶：

1. 保戶於108年2月1日投保，保險契約告知事項中，未標示任何黃斑部及視網膜裂孔字樣。保戶之視網膜裂孔已在92年12月15日經雷射處置痊癒，投保時，保險業務表示不需填寫其他告知事項。
2. 然保戶於109年3月26日進行玻璃體注射手術後申請理賠，卻遭保險公司以投保前未告知予以拒賠及除外，因此提出評議請求保險公司給付12,894元及利息。

保險公司：

1. 保險法第127條：「保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金之責任。」
2. 經瞭解，保戶自108年2月1日投保前，即已因「黃斑部病變、毒性視神經病變」，於104年～106年間數次接受治療，亦曾於105年3月14日被診斷「右眼視網膜裂隙、左眼玻璃體混濁」。
3. 保戶108年2月1日投保之要保書，告知事項欄位第4項：「過去五年內是否曾因患有下列疾病，而接受醫師治療、診療或用藥？…(6)視網膜出血或剝離、視神經病變」，勾選「否」。其未告知疾病除已影響危險評估外，亦屬投保前疾病。
4. 綜上所述，保戶因「左眼黃斑部病變」接受門診手術欲申請保險金，確認與投保前之疾病具直接因果關係，屬投保前已確診之疾患，礙難同意保戶之請求。

評議中心：

1. 所謂被保險人已在疾病中者，係指疾病已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人不能諉為不知之情況而言。
2. 諮詢本中心專業醫療顧問，其意見略以：根據所附病歷，保戶108年2月1日投保前已知有高度近視，高度近視可能有近視性黃斑部病變可能，然而根據92年～105年間醫療紀錄，並無明顯左眼近視性黃斑部病變，再根據馬偕醫院紀錄則是老年性黃斑部病變，並不是高度近視黃斑部病變。據此，投保前並未有明顯高度近視黃斑部病變之紀錄。
3. 諮詢另一專業醫療顧問，其意見略以：依病歷資料，105年3月14日在汐止國泰醫院就診病歷資料，黃斑部檢查於眼底圖示及OCT檢查均無異常。無法證明保戶109年3月26日因「左眼黃斑部病變」，是屬於108年2月1日投保前已存在之疾病。
4. 綜上所述，無法認定該疾病是投保時已存在之疾病，保戶請求保險公司給付手術醫療保險金，有確實根據。

結果：保戶請求保險公司給付保險金12,894元及利息是合理的，應給予給付。

評議中心評議書全文（109年評字第2776號）