【A先生詢問】：

罹患老年性白內障，門診施行「白內障手術」；保險公司說：「條款寫住院才會賠，所以門診手術不賠」。請問合理嗎？

【爭議點】：

過去因為白內障治療是以「住院」手術為主，所以保險條款中的手術保險金是以「住院」作為理賠的要件。

所以引發了白內障施行門診手術治療時，能不能申請住院手術保險金的爭議。

【回答】：

1. 依條款約定，住院定義係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。
   本次僅門診，並未辦理住院治療，如果依條款文義釋，保險公司並無給付住院醫療保險金之義務。
2. 「白內障」的門診手術與住院手術，同樣是合法之醫療方式，而且依目前醫療，對白內障手術已經是以門診手術為常態。
3. 如果堅持保險契約原本「住院手術」之文義，就認白內障之門診手術不符合給付保險金之範圍，不但與社會醫療現狀不符，且將使保險公司變相限縮保險範圍，喪失保險應有之功能。
4. 所以建議可以進行申訴、評議的方式來爭取。

保戶：

1. 106年9月1日附加○○○醫療健康保險附約。
2. 因「雙眼提眼肌無力」於106年10月2日接受門診雙眼提眼肌無力矯正手術，106年12月11日向保險公司提出理賠給付申請，卻遭保險公司以保前疾病為由拒絕給付。
3. 經保險公司調閱保戶近5年的健保就診紀錄，顯示保戶並無帶病投保且無不實告知。為此，爰提起本件評議申請。

保險公司：

1. 保戶於投保後1月餘即因診斷病名「雙眼提肌無力」，於106年10月2日接受門診手術治療，雙眼提肌無力的疾病屬連續性之疾病發展過程，應非突發性或短期性所致的疾病類型。是依保險法第127條規範之意旨及條款約定所稱「疾病」定義與範圍，歉難給付保險金。

評議中心：

1. 按保險法第127條，保險公司是否得主張「已在疾病」情況中，應以該項疾病已有外表可見之徵象，客觀上是否知悉或無法諉為不知作為判斷之依據。
2. 本中心經諮詢專業醫療顧問，意見略以：
   • 依現有病歷資料，保戶罹患「雙眼提眼肌無力」（意即眼瞼下垂）之病名，並未於所有就診病歷提及；而保戶106年9月29日之病歷主訴所記載「眼皮重，睜不太開」之症狀也未於所有就診病歷提及。因此無法判定此病是否於106年9月1日投保前即已存在。
   • 保戶106年9月29日及106年10月2日之病歷記載該疾病是屬於「筋膜型眼瞼下垂」（Aponeuroticptosis），一般是連續漸進式性發展，不會短期突發性。
3. 復諮詢另一醫療顧問，其意見略以：
   • 保戶因「雙眼提眼肌無力」，於106年10月2日於該院接受「雙眼提眼肌無力矯正手術」。106年9月29日該院初診病歷記載保戶自訴雙眼眼皮重，睜不太開，最近變嚴重。當時診斷為「雙眼眼瞼肌肌膜下垂(aponeuroticptosis)」。
   • 根據97年3月15日至99年6月8日病歷、97年6月9日至100年10月7日病歷記載內容，皆是雙眼視網膜裂孔和青光眼，並無「雙眼提眼肌無力」或「雙眼眼瞼肌肌膜下垂」記載。
4. 上述保戶病歷之記載並無100年10月7日至106年9月1日投保時之間的記載，因此無法得知何時發生「雙眼眼瞼肌肌膜下垂(aponeuroticptosis)」。根據AAO之Eyewiki，此疾病大都為年長者之提瞼肌肌膜退化所致，因此臨床上此類疾病應為連續性疾病之發展。
5. 依現有病歷資料及前揭醫療顧問意見可知，保戶所罹患之「雙眼提眼肌無力」於臨床上雖認是連續性疾病，非具短期突發性，惟仍無法認定此疾患於106年9月1日投保是否業已存在。保險公司所提供病歷資料復無法認定保戶於投保前已在疾病中，且其客觀上已知悉或無法諉為不知之情況，是保險公司以保前疾病為由，拒絕理賠保險金，難謂有據。

結果：綜上所述，保戶請求保險公司給付手術費用保險金4萬元，為有理由。

評議中心評議書全文（107 年評字第 1264 號）

保戶：

1. 保戶於108年2月1日投保，保險契約告知事項中，未標示任何黃斑部及視網膜裂孔字樣。保戶之視網膜裂孔已在92年12月15日經雷射處置痊癒，投保時，保險業務表示不需填寫其他告知事項。
2. 然保戶於109年3月26日進行玻璃體注射手術後申請理賠，卻遭保險公司以投保前未告知予以拒賠及除外，因此提出評議請求保險公司給付12,894元及利息。

保險公司：

1. 保險法第127條：「保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金之責任。」
2. 經瞭解，保戶自108年2月1日投保前，即已因「黃斑部病變、毒性視神經病變」，於104年～106年間數次接受治療，亦曾於105年3月14日被診斷「右眼視網膜裂隙、左眼玻璃體混濁」。
3. 保戶108年2月1日投保之要保書，告知事項欄位第4項：「過去五年內是否曾因患有下列疾病，而接受醫師治療、診療或用藥？…(6)視網膜出血或剝離、視神經病變」，勾選「否」。其未告知疾病除已影響危險評估外，亦屬投保前疾病。
4. 綜上所述，保戶因「左眼黃斑部病變」接受門診手術欲申請保險金，確認與投保前之疾病具直接因果關係，屬投保前已確診之疾患，礙難同意保戶之請求。

評議中心：

1. 所謂被保險人已在疾病中者，係指疾病已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人不能諉為不知之情況而言。
2. 諮詢本中心專業醫療顧問，其意見略以：根據所附病歷，保戶108年2月1日投保前已知有高度近視，高度近視可能有近視性黃斑部病變可能，然而根據92年～105年間醫療紀錄，並無明顯左眼近視性黃斑部病變，再根據馬偕醫院紀錄則是老年性黃斑部病變，並不是高度近視黃斑部病變。據此，投保前並未有明顯高度近視黃斑部病變之紀錄。
3. 諮詢另一專業醫療顧問，其意見略以：依病歷資料，105年3月14日在汐止國泰醫院就診病歷資料，黃斑部檢查於眼底圖示及OCT檢查均無異常。無法證明保戶109年3月26日因「左眼黃斑部病變」，是屬於108年2月1日投保前已存在之疾病。
4. 綜上所述，無法認定該疾病是投保時已存在之疾病，保戶請求保險公司給付手術醫療保險金，有確實根據。

結果：保戶請求保險公司給付保險金12,894元及利息是合理的，應給予給付。

評議中心評議書全文（109年評字第2776號）

保戶：

1. 保戶於101年2月21日向保險公司投保某住院醫療健康保險附約。
2. 被保險人因「冠狀動脈疾病、高血壓性心臟病」於109年7月23日至7月25日住院，並於7月24日進行「心導管檢查及冠狀動脈氣球擴張合併血管內支架放置手術」。後於109年8月16日提出保險金申請，然保險公司於109年8月25日所給付之保險金64,800元，與應給付之金額74,510元不合。
3. 保險公司主張特殊材料費不屬於「手術費用保險金」給付範圍，而只以「住院醫療費用保險金」限額6萬元給付，保戶認為不合理，因此請求保險公司給付差額9,710元。

保險公司：

1. 該保險附約約定：「…四、手術費用保險金：本公司按被保險人住院期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費核付，…」。
2. 依醫療費用收據內容，保戶並無負擔手術費金額，故保險公司無法給付該手術費用保險金。
3. 該商品計算說明書內容載明，保險附約計算基礎內就手術費用使用率，是參考83年編印之「台灣省公立醫院出院患者疾病統計」，該表將「處置及手術費」與「材料費」分列計算，故該條款中的手術費亦不包含材料費。依照上述條款，將收據中所載金額除病房費外，全數納入「住院醫療費用保險金」給付。
4. 保戶所投保之「住院醫療費用保險金」的保額，每次住院限額為六萬元，給付已達限額。

評議中心：

1. 經查，該附約之「手術費用保險金」約定「依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費」，然而，「手術費」並未詳細敘明其所含內容或項目為何。
2. 由醫療費用收據可知，被保險人於手術過程中支出特殊材料費56,966元，如將特殊材料費56,966元列於住院醫療費用保險金，則保險公司應給付64,800元；如列於手術費用保險金，則保險公司應給付74,510元。
3. 關於「特殊材料費」應列為住院醫療費用保險金項目，抑或手術費用保險金項目，既有疑義，自應依保險法第54條第2項規定，為有利於被保險人即申請人之解釋，將「特殊材料費」列為手術費用保險金項目，以利保戶請求較高之保險金74,510元。
4. 商品計算說明書並非該附約的一部分，要保人或被保險人於投保時無法知悉其內容，自無從根據此規範契約雙方當事人之權利義務。準此，於該附約之條款解釋有疑義時，不得援引商品計算說明書而作不利於被保險人之解釋。一般要保人與被保險人對於手術費用之認知，實包含該次手術之所有費用，而無法合理期待將手術必要的材料費等加以排除。保險公司前揭主張，難以採納。

結果：綜上所述，保戶請求保險公司給付9,710元，是合理的，應給予給付。

評議中心評議書全文（109評字第2515號）

保戶：

1. 保戶於106年8月30日投保。108年8月27日至9月2日因「氣喘併急性發作、支氣管肺炎」住院7天。保險公司以保前疾病而拒賠。

保險公司：

1. 保險契約第2條：「本契約所稱疾病係指被保險人自本契約持續有效三十日以後或復效日起所發生之疾病……。」
2. 保戶於89年1月31日即經診斷罹患「氣喘」，嗣於104年2月17日至106年5月26日期間，因「慢性阻塞性肺病併氣喘發作」之病症，持續接受治療。保戶對其罹患氣喘及該病症之情事無法諉為不知。
3. 保戶108年7月10日至16日曾因「慢性阻塞性肺病氣喘重疊症候群」住院，皆是針對保戶投保前已存在並反覆發作之疾病進行相關之治療。

評議中心：

1. 保險法第127條：「保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責。」
2. 諮詢本中心專業醫療顧問，其意見略以：根據診斷證明書，保戶因氣喘併急性發作、以及支氣管肺炎兩種疾病而在108年8月27日至108年9月2日間住院治療。該住院之第一項診斷『氣喘』應為投保前已發生之疾病。但第二項診斷『支氣管肺炎』，應為新發肺部感染，並非過往慢性病之急性發作，因此應不屬於投保前已發生之疾病。
3. 諮詢本中心另一專業醫療顧問，其意見略以：『支氣管肺炎』如果是少數的單獨發作，不宜視為帶病投保。
4. 依現有事證及顧問之意見，尚無法認定保戶所罹患之「支氣管肺炎」於投保前已有外表可見之徵象，保戶不能諉為不知之情況。是保險公司以保戶住院之疾病，均屬投保前疾病，拒絕給付保險金，難認有據。

結果：綜上所述，保戶請求保險公司給付住院醫療日額保險金35,000元整，是合理的，應予准許。

評議中心評議書全文（108年評字第1906號）

保戶：

1. 保戶於 108 年 6 月 29 投保醫療健康保險附約，後於 109 年 9 月 1 日因意外於樓梯跌倒，導致右腳受傷及下腹悶痛而住院治療，於 109 年 9 月 20 日出院，向保險公司申請理賠遭拒。
2. 保戶因妊娠懷孕 34 週意外跌倒併子宮收縮住院治療，係因撞到腹部及腿部而住院，非屬該附約之除外責任，故依據該附約向保險公司申請 74,030 元。

保險公司：

1. 依據醫院之出院病歷摘要及護理紀錄所載，保戶於住院治療期間，僅有安胎治療之紀錄，並無治療因跌倒所致之外傷。保戶住院治療之主要原因為子宮收縮，屬於該附約所約定「懷孕、流產或分娩及其併發症」之除外責任，並無給付保險金之責。

評議中心：

1. 經諮詢本中心專業醫療顧問意見，略以：根據病歷，保戶於 109 年 9 月 1 日跌倒，導致子宮收縮而入院安胎，於 109 年 9 月 20 日出院。雖然由於外力造成子宮收縮或導致早產之機會很少，但從病歷中無法排除這項可能。因此保戶此次住院應可視為「因意外跌倒導致子宮收縮而住院治療」。
2. 諮詢另一專業醫療顧問意見，略以：因病患主訴意外導致子宮收縮住院診療，非因單純「懷孕」導致之子宮收縮。
3. 保戶「因意外跌倒導致子宮收縮而住院安胎治療」究竟應認屬遭受意外傷害事故而住院診療，保險公司應負理賠責任，抑或屬因「懷孕、流產或分娩及其併發症」而住院診療之除外責任，保險公司不負理賠責任？因保戶之住院診療與前述兩者之要件均相符，應如何適用該附約之約定，解釋上即有疑義。於此情形，即應依保險法第54條第2項規定，作有利於被保險人之解釋，而認保戶仍屬遭受意外傷害事故而住院診療，保險公司應負給付保險金之責。

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結果：保戶請求保險公司給付 74,030 元整，是合理的，應給予給付。

住院安胎評議案例：

>>> 站外連結：評議中心評議書全文（110年評字第588號）