植牙理賠的條件是什麼 ?

(一) 符合意外實支實付、醫療實支實付「義齒費用」理賠要件如下:
1、因為「意外」導致牙齒崩裂、缺損而需要重建其功能 ( 例:咬到硬物或是受到外力導致等 )

(二) 符合符合意外實支實付、醫療險 ( 住院實支實付、手術險 )「手術費用」理賠要件如下:
1、醫師評估手術風險係數較高而需要住院觀察
2、門診手術條款沒有限制手術 227 或除外牙齒相關之約定

二、賠多少取決於條款( 例 : 意外實支實付限額5萬，符合上訴狀況，保險公司理應給付至保險金額上限；醫療險需符合條款定義以及是否約定義齒理賠上限 )

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門診手術

部分保單會將門診手術拉出，有另外的額度，通常門診就能處理的狀況也不會花費太多，唯二的特例就是牙齒和眼睛的手術。通常不需要住院，門診就可以處理，但是手術使用的雜費項目通常是自費且金額會比較高。

一般而言，牙齒的手術大多不在理賠範圍之內，且大多會被歸類為美容或非必要手術，此次植牙手術符合意外傷害，照理說意外險是可以理賠的，需提供保單更詳細的保單資料，提供 ICU團隊評估後，也許可以爭取完整理賠金額。

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【A先生詢問】：

罹患老年性白內障，門診施行「白內障手術」；保險公司說：「條款寫住院才會賠，所以門診手術不賠」。請問合理嗎？

【爭議點】：

過去因為白內障治療是以「住院」手術為主，所以保險條款中的手術保險金是以「住院」作為理賠的要件。

所以引發了白內障施行門診手術治療時，能不能申請住院手術保險金的爭議。

【回答】：

1. 依條款約定，住院定義係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。
   本次僅門診，並未辦理住院治療，如果依條款文義釋，保險公司並無給付住院醫療保險金之義務。
2. 「白內障」的門診手術與住院手術，同樣是合法之醫療方式，而且依目前醫療，對白內障手術已經是以門診手術為常態。
3. 如果堅持保險契約原本「住院手術」之文義，就認白內障之門診手術不符合給付保險金之範圍，不但與社會醫療現狀不符，且將使保險公司變相限縮保險範圍，喪失保險應有之功能。
4. 所以建議可以進行申訴、評議的方式來爭取。

保戶：

1. 保戶於108年2月1日投保，保險契約告知事項中，未標示任何黃斑部及視網膜裂孔字樣。保戶之視網膜裂孔已在92年12月15日經雷射處置痊癒，投保時，保險業務表示不需填寫其他告知事項。
2. 然保戶於109年3月26日進行玻璃體注射手術後申請理賠，卻遭保險公司以投保前未告知予以拒賠及除外，因此提出評議請求保險公司給付12,894元及利息。

保險公司：

1. 保險法第127條：「保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金之責任。」
2. 經瞭解，保戶自108年2月1日投保前，即已因「黃斑部病變、毒性視神經病變」，於104年～106年間數次接受治療，亦曾於105年3月14日被診斷「右眼視網膜裂隙、左眼玻璃體混濁」。
3. 保戶108年2月1日投保之要保書，告知事項欄位第4項：「過去五年內是否曾因患有下列疾病，而接受醫師治療、診療或用藥？…(6)視網膜出血或剝離、視神經病變」，勾選「否」。其未告知疾病除已影響危險評估外，亦屬投保前疾病。
4. 綜上所述，保戶因「左眼黃斑部病變」接受門診手術欲申請保險金，確認與投保前之疾病具直接因果關係，屬投保前已確診之疾患，礙難同意保戶之請求。

評議中心：

1. 所謂被保險人已在疾病中者，係指疾病已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人不能諉為不知之情況而言。
2. 諮詢本中心專業醫療顧問，其意見略以：根據所附病歷，保戶108年2月1日投保前已知有高度近視，高度近視可能有近視性黃斑部病變可能，然而根據92年～105年間醫療紀錄，並無明顯左眼近視性黃斑部病變，再根據馬偕醫院紀錄則是老年性黃斑部病變，並不是高度近視黃斑部病變。據此，投保前並未有明顯高度近視黃斑部病變之紀錄。
3. 諮詢另一專業醫療顧問，其意見略以：依病歷資料，105年3月14日在汐止國泰醫院就診病歷資料，黃斑部檢查於眼底圖示及OCT檢查均無異常。無法證明保戶109年3月26日因「左眼黃斑部病變」，是屬於108年2月1日投保前已存在之疾病。
4. 綜上所述，無法認定該疾病是投保時已存在之疾病，保戶請求保險公司給付手術醫療保險金，有確實根據。

結果：保戶請求保險公司給付保險金12,894元及利息是合理的，應給予給付。

評議中心評議書全文（109年評字第2776號）

○○○保險公司卻以「植牙手術費40,000元及膺復費20,000元不屬於給付範圍」為由，拒絕支付這部分的費用。並且聲稱：「本件醫療費用未經全民健康保險給付，僅依約給付如上（即打折給付）」，只同意支付部分的費用。

經保險經紀人查閱契約條款，發現○○○保險公司對於除外責任範圍的解釋與契約內容不符。另外，對於委託人是以有社會保險或無社保身份投保，而是否適用【未經全民健康保險給付，僅依約（打折）給付】之約款，契約中也沒有明確規定，契約解釋顯然有疑義。
由於請求權時效即將到期，故委託人選擇在訴訟程序中爭取自己的權益，並在程序中追加請求其他牙齒治療位置的費用。

在保險經紀人的協助和溝通下，在正式開庭前雙方達成了和解協議。