保戶：

1. 106年9月1日附加○○○醫療健康保險附約。
2. 因「雙眼提眼肌無力」於106年10月2日接受門診雙眼提眼肌無力矯正手術，106年12月11日向保險公司提出理賠給付申請，卻遭保險公司以保前疾病為由拒絕給付。
3. 經保險公司調閱保戶近5年的健保就診紀錄，顯示保戶並無帶病投保且無不實告知。為此，爰提起本件評議申請。

保險公司：

1. 保戶於投保後1月餘即因診斷病名「雙眼提肌無力」，於106年10月2日接受門診手術治療，雙眼提肌無力的疾病屬連續性之疾病發展過程，應非突發性或短期性所致的疾病類型。是依保險法第127條規範之意旨及條款約定所稱「疾病」定義與範圍，歉難給付保險金。

評議中心：

1. 按保險法第127條，保險公司是否得主張「已在疾病」情況中，應以該項疾病已有外表可見之徵象，客觀上是否知悉或無法諉為不知作為判斷之依據。
2. 本中心經諮詢專業醫療顧問，意見略以：
   • 依現有病歷資料，保戶罹患「雙眼提眼肌無力」（意即眼瞼下垂）之病名，並未於所有就診病歷提及；而保戶106年9月29日之病歷主訴所記載「眼皮重，睜不太開」之症狀也未於所有就診病歷提及。因此無法判定此病是否於106年9月1日投保前即已存在。
   • 保戶106年9月29日及106年10月2日之病歷記載該疾病是屬於「筋膜型眼瞼下垂」（Aponeuroticptosis），一般是連續漸進式性發展，不會短期突發性。
3. 復諮詢另一醫療顧問，其意見略以：
   • 保戶因「雙眼提眼肌無力」，於106年10月2日於該院接受「雙眼提眼肌無力矯正手術」。106年9月29日該院初診病歷記載保戶自訴雙眼眼皮重，睜不太開，最近變嚴重。當時診斷為「雙眼眼瞼肌肌膜下垂(aponeuroticptosis)」。
   • 根據97年3月15日至99年6月8日病歷、97年6月9日至100年10月7日病歷記載內容，皆是雙眼視網膜裂孔和青光眼，並無「雙眼提眼肌無力」或「雙眼眼瞼肌肌膜下垂」記載。
4. 上述保戶病歷之記載並無100年10月7日至106年9月1日投保時之間的記載，因此無法得知何時發生「雙眼眼瞼肌肌膜下垂(aponeuroticptosis)」。根據AAO之Eyewiki，此疾病大都為年長者之提瞼肌肌膜退化所致，因此臨床上此類疾病應為連續性疾病之發展。
5. 依現有病歷資料及前揭醫療顧問意見可知，保戶所罹患之「雙眼提眼肌無力」於臨床上雖認是連續性疾病，非具短期突發性，惟仍無法認定此疾患於106年9月1日投保是否業已存在。保險公司所提供病歷資料復無法認定保戶於投保前已在疾病中，且其客觀上已知悉或無法諉為不知之情況，是保險公司以保前疾病為由，拒絕理賠保險金，難謂有據。

結果：綜上所述，保戶請求保險公司給付手術費用保險金4萬元，為有理由。

評議中心評議書全文（107 年評字第 1264 號）