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	<title>保險知識 &#8211; 保險理賠ICU</title>
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	<description>拒絕保險黃牛，不成功免費！</description>
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	<title>保險知識 &#8211; 保險理賠ICU</title>
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		<title>發生車禍身故，家屬搞錯肇責比例損失 300 萬。</title>
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		<dc:creator><![CDATA[Elise]]></dc:creator>
		<pubDate>Thu, 04 Jul 2024 08:36:41 +0000</pubDate>
				<category><![CDATA[車險車禍調解]]></category>
		<category><![CDATA[車險]]></category>
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					<description><![CDATA[前幾天才寫了一篇關於法院見解的圖文，提到現在很多人動不動就想要打官司，但很多自己以為穩贏的官司，到了法院卻被翻 [&#8230;]]]></description>
										<content:encoded><![CDATA[
<figure class="wp-block-image size-large is-resized editorskit-no-mobile"><img fetchpriority="high" decoding="async" width="1024" height="691" src="https://claimicu.com/wp-content/uploads/2024/07/網站圖片-2-1-1024x691.png" alt="肇責比例" class="wp-image-1593" style="width:391px;height:auto" srcset="https://claimicu.com/wp-content/uploads/2024/07/網站圖片-2-1-1024x691.png 1024w, https://claimicu.com/wp-content/uploads/2024/07/網站圖片-2-1-300x203.png 300w, https://claimicu.com/wp-content/uploads/2024/07/網站圖片-2-1-768x518.png 768w, https://claimicu.com/wp-content/uploads/2024/07/網站圖片-2-1-1536x1037.png 1536w, https://claimicu.com/wp-content/uploads/2024/07/網站圖片-2-1.png 1600w" sizes="(max-width: 1024px) 100vw, 1024px" /></figure>



<p>前幾天才寫了一篇關於<a href="https://www.facebook.com/share/p/vLook3U7KvBnqfyT/" class="ek-link" target="_blank" rel="noopener">法院見解的圖文</a>，提到現在很多人動不動就想要打官司，但很多自己以為穩贏的官司，到了法院卻被翻盤，到底是為什麼呢？了解法律、了解遊戲規則，不要再說法官都是恐龍了拉！</p>



<p>&gt;&gt;&gt; <a href="https://www.facebook.com/share/p/vLook3U7KvBnqfyT/" class="ek-link" target="_blank" rel="noopener"><strong>延伸閱讀：法院見解 (臉書)</strong></a></p>



<hr class="wp-block-separator has-alpha-channel-opacity"/>



<p>這讓我想起了一個案件，客戶的父親駕駛機車，遭到對方駕駛汽車撞擊後身故。這是一個悲傷的故事，但更悲傷的是，客戶在處理過程中並沒有個正當的協助人，也就是沒有一個真正了解整件事情並能夠提出合適的建議之人。</p>



<p>對方汽車有保險，一開始保險公司願意以100萬元和解。但客戶的親戚做主，認為賠償金額太少，不願意和解。待車禍鑑定後，對方沒有責任，<mark style="background-color:rgba(0, 0, 0, 0)" class="has-inline-color has-palette-color-2-color"><strong>最終結果是對方有保險，賠償金額 0 元</strong></mark>。</p>



<h3 class="wp-block-heading">一、車禍的處理程序</h3>



<p>● 發生車禍之後通常我們會報警，並視需要就醫。</p>



<p>● 彼此提出損失證明 (醫療單據、估價單、工作或營業損失證明)</p>



<p>● 雙方談好和解內容和解 (此時保險公司會介入，沒有保險就要自己付錢)</p>



<p>● 和解不成進入調解或刑事告訴 (過失傷害等)</p>



<p>&gt;&gt;&gt; </p>



<h3 class="wp-block-heading">二、肇責比例的重要性</h3>



<p>肇事責任，簡稱「肇責」。過去坊間經常流傳<strong>「大車撞小車，後車撞前車。」</strong>簡單說就是，汽車撞到機車比較衰，後車撞前車一定是後車的錯。但，真的是這樣嗎？</p>



<p>除了可以向警方申請初判表之外，若不接受，可以花費 $3000 申請事故鑑定。</p>



<p>初判表及鑑定報告不會直接明訂責任比例，而是分析事故的造成原因 (主因、次因)，方便雙方談判，通常會有三種比例：<strong><span style="text-decoration: underline;" class="ek-underline">全責 ( 100 : 0 )、有過失 ( 7 : 3 )、均分 ( 5 : 5 )</span></strong>。如果雙方比例認定喬不攏，最終還是要上調解或法院。</p>



<p><strong><mark style="background-color:rgba(0, 0, 0, 0)" class="has-inline-color has-palette-color-2-color">那麼，問題來了？車禍身故，一定能向對方索賠嗎？</mark></strong></p>



<h3 class="wp-block-heading">三、損失比較嚴重的一方，能要求比較多嗎？</h3>



<p>在處理車禍案件時，我們認為最嚴重的就是失能的情況，可能會面臨需要賠償對方後面幾十年的復健、照護的費用。其次是身故，人的價值是非常難以金錢衡量的。接下來就是體傷和財損。</p>



<p>我有受傷，對方只有車損，我是不是可以跟他要求全部的醫療費用和精神賠償？</p>



<blockquote class="wp-block-quote is-layout-flow wp-block-quote-is-layout-flow">
<p><mark style="background-color:rgba(0, 0, 0, 0)" class="has-inline-color has-palette-color-2-color">損失多少，是一回事，要賠多少，看肇責。</mark></p>
</blockquote>



<p>比較常見的狀況就是，機車和汽車碰撞，機車駕駛人受傷，機車損傷；汽車駕駛人未受傷，保險桿或板金損傷。在傷勢不太嚴重的情況下，機車駕駛人的醫藥費及機車損傷至多就幾萬元的費用，有車的人就知道，高價一點的車款，換個保險桿、輪胎側邊板金，動輒可以到幾十萬元。</p>



<p>在兩萬元和二十萬元的雙方損失之下，若機車駕駛人是肇責較大的，占了七成，怎麼算還是得賠個十來萬。</p>



<p>&gt;&gt;&gt; <a href="https://n.yam.com/Article/20221116645254" class="ek-link" target="_blank" rel="noopener">第三人責任保險一定要買好買滿阿！(外部網站)</a></p>



<h3 class="wp-block-heading">四、做錯決定，化為烏有。</h3>



<p>前面簡單敘述了車禍案件常見問題，現在來談談這位事主究竟哪裡做錯了，導致原本可以拿到 300 萬變成 0 元。</p>



<p>在車禍鑑定出來之前 (沒有主動申請不會有鑑定報告)，對方保險公司<strong><span style="text-decoration: underline;" class="ek-underline">原本願意以 100萬的身故理賠金作為和解條件</span></strong>。但家屬認為加上強制險，也才 300萬，失去了一個親人，豈是 300 萬就可以彌補的？</p>



<p>但家屬不懂車禍事故的相關事宜，當事者也沒有買其他保險 (只有強制險)，當下他們身邊沒有專業人士可以詢問。僅憑著傳統的思維，<strong><s>認為人被撞死了，對方一定有責任</s></strong>，跑不到。先不論對方到底會不會有責任，即便有，又占幾成？</p>



<p>最後花了錢申請鑑定，結果卻是遭撞擊身故的人全責，對方完全沒有責任，甚至還可以求償財物損失 (修車費用)。即便有提起過失致死的刑事訴訟，也在對方被鑑定無責後，這個案件有很大的機率會不起訴。</p>



<p>最後，當事人的兒子到網路上詢問網友，網友告訴他，<strong><s>對方沒有責任，強制險也不能申請</s></strong>。但，真的是這樣嗎 ? </p>



<hr class="wp-block-separator has-alpha-channel-opacity"/>



<p>保險理賠ICU除了理賠相關諮詢服務，另外<mark style="background-color:rgba(0, 0, 0, 0)" class="has-inline-color has-palette-color-2-color"><strong>對於勞健保、強制險、地震基本保險這些社會保險類型提供免費的公益性質服務</strong></mark>，保險理賠是高度專業的領域，千萬要慎選資訊來源，萬一得到錯誤的回答，得不償失阿！</p>



<p>&gt;&gt;&gt; <a href="https://claimicu.com/process/" class="ek-link">免費諮詢</a></p>
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		<title>為什麼不找律師就好？理賠爭議要找保險經紀人的3個原因？</title>
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		<dc:creator><![CDATA[Elise]]></dc:creator>
		<pubDate>Wed, 26 Jun 2024 07:25:46 +0000</pubDate>
				<category><![CDATA[保險知識]]></category>
		<category><![CDATA[保險爭議]]></category>
		<category><![CDATA[保險經紀人]]></category>
		<category><![CDATA[理賠]]></category>
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					<description><![CDATA[前幾天小編收到一個諮詢，詢問我們怎麼收費。其實團隊成員經常向吳老師反映，覺得我們收費太便宜了，明明每一個顧問都 [&#8230;]]]></description>
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<p>前幾天小編收到一個諮詢，詢問我們怎麼收費。其實團隊成員經常向吳老師反映，覺得我們收費太便宜了，明明每一個顧問都是<mark style="background-color:rgba(0, 0, 0, 0)" class="has-inline-color has-palette-color-2-color"><strong>通過國考的保險經紀人</strong></mark>，收費卻比外面沒有掛牌的理賠代辦還便宜。</p>



<p>雖然收費便宜，但我們不太接太簡單的案件，因此來找我們的案件，很多都是申訴或評議很難爭取，透過上法院的方式才拿的到。那天得到對方的回應竟然是<strong>「謝謝你們的好意，我還是找律師就好」</strong>。可見理賠金額一定非常高額，因此他覺得找律師比較划算。</p>



<hr class="wp-block-separator has-alpha-channel-opacity"/>



<h3 class="wp-block-heading">一、保險經紀人通常採用後收型</h3>



<p>目前線上多數有在接案的，大多都是採用<mark style="background-color:rgba(0, 0, 0, 0)" class="has-inline-color has-palette-color-2-color"><strong>後收型，也就是爭取成功才收費</strong></mark>。因為目前市場的接受度還不是太高，也因為這樣，每一次處理案件都是經紀人的成本，沒<strong>有把握的案件，我們也不會去接</strong>，只是浪費彼此時間而已。</p>



<p>部分經紀人可能會收取諮詢費用，不過也都很便宜。除了要懂保險法、民法以外，還要了解各家條款，還有各家保險公司是如何解釋自己家商品的條款。這些功夫，可不是考完試、實習完就有的能力，多半是每天、每周不斷的找判決、研究商品條款才能累積出來的實力。</p>



<p>這樣的服務品質，只收個一兩個小時的諮詢費，甚至很多最後理賠下來還直接幫你扣掉，更別說理賠ICU連諮詢費都沒有收。可以說是風險有限，成果無限。唯一的風險可能就是時間成本，也不用擔心花了錢結果一場空。</p>



<hr class="wp-block-separator has-alpha-channel-opacity"/>



<h3 class="wp-block-heading">二、保險經紀人熟悉保險法及保險商品條款解釋</h3>



<p>保險法雖然在民法之下，不過我們常說的法規法規，其實還分為<mark style="background-color:rgba(0, 0, 0, 0)" class="has-inline-color has-palette-color-2-color"><strong>保險法和保險業法</strong></mark>，一個管契約，一個管保險公司及旗下業務員的行為舉止。保險回歸民事關係，就是一份契約，一份保險公司與要保人定立的契約。既然是契約，那麼就是看契約怎麼約定，<strong>外面的老師怎麼說，都只是他的經驗，拿到法院，就是白紙黑字。</strong></p>



<p>但是，法院判決永遠會大於經驗嗎？效力來說肯定是的，不過以理賠金額來說，那就不一定。保險公司常常不賠，但他們也常常多賠，只是通常多賠我們不會特別講出來。想像一下有人在Dcard發一篇文，標題叫做，保險公司多賠保險金，我該還回去嗎？</p>



<p>大家常常拿社會保險，也就是勞健保來相比。<strong>保險公司，就是一個商業以營利為目的的公司，目標就是提高營收、利潤及客戶滿意度。</strong>就像你去餐廳點菜，發生了不滿意的狀況，在該餐廳能負擔的損失範圍裡，可打折或是多送一盤小菜，還贏得客戶滿意度，賺取你下次再來消費，或是你推薦朋友來消費。</p>



<p>保險公司有時候也會為了，挽留保戶的心，願意放寬標準，畢竟有時候條款沒有寫得很完善，會有一點解釋的空間。<strong>有些時候保戶沒有搞清楚狀況，以為有勝算了，上了法院可以爭取更多，結果卻是按照白紙黑字給，多的請你吐出來。</strong></p>



<hr class="wp-block-separator has-alpha-channel-opacity"/>



<h3 class="wp-block-heading">三、保險經紀人擅長處理理賠爭議及其他問題</h3>



<p>在過去的經驗中，顯而易見的，<strong>保險爭議不僅有理賠問題，更多的是契約上的爭議問題</strong>。例如：不當招攬 ( 業務員為了得到業績而採用哄騙招式，利用資訊不對等促使保戶購買超出預算或是終止原有保單等 )、保險公司不合理的要求、不合理拒絕承保，或是近年我們經常遇到的，<strong><mark style="background-color:rgba(0, 0, 0, 0)" class="has-inline-color has-palette-color-2-color">理賠意向書 </mark></strong>( 也就是俗稱的融通理賠，保險公司會請保戶簽一份文件 )。</p>



<p>因此保險爭議所涉及的問題就更大了，不僅僅是契約法的約束，還有更多關於保險法、保險業法的相關規範。所謂知己知彼，百戰百勝，<strong>保險經紀人大多數都是保險業務員出身，透過不斷的進修才成為經紀人</strong>，也因此，保險經紀人有<mark style="background-color:rgba(0, 0, 0, 0)" class="has-inline-color has-palette-color-2-color"><strong>足夠的經驗可以辨識業務員或是保險公司是否透過資訊不對等來侵害保戶的權益。</strong></mark></p>



<p>我們就有非常好的案例，保戶請了其他律師，已經到了二審上訴，最高法院更審，總覺得已經回天乏力了，案件才到我們手上，透<mark style="background-color:rgba(0, 0, 0, 0)" class="has-inline-color has-palette-color-2-color"><strong>過保險理賠ICU團隊的專業，找到了真正的癥結點，透過我們配合的律師團隊，最終爭取到保戶應有的保險理賠金 460 萬。</strong></mark></p>



<p>>>>> 延伸閱讀：<a href="https://claimicu.com/life-insurance-call-for-payment-11601/" class="ek-link"><strong>成功爭取身故理賠金 460 萬。</strong></a></p>



<hr class="wp-block-separator has-alpha-channel-opacity"/>



<h3 class="wp-block-heading">四、結語</h3>



<p>此篇文章並不是說請其他律師不好或是不會贏，而是我們更相信<mark style="background-color:rgba(0, 0, 0, 0)" class="has-inline-color has-palette-color-2-color"><strong>術業有專攻</strong></mark>，需要訴訟的部分，我們還是得請配合的律師協助，但就保險相關領域，<strong>ICU團隊絕對有相應的實力可以應付</strong>。除此之外，保險理賠ICU努力的目標，不是打贏訴訟，而是<strong><mark style="background-color:rgba(0, 0, 0, 0)" class="has-inline-color has-palette-color-2-color">最好能在不評議、不訴訟的狀態下，在調處階段就能與保險公司達成和解</mark></strong>，替保戶爭取應得的，也與保險公司達到良好的溝通，進而使整體產業可以更友善的發展。</p>



<p>>>>>>  <strong>了解更多保險理賠ICU</strong></p>



<p><a href="https://www.facebook.com/claimicu/" class="ek-link" target="_blank" rel="noopener">臉書粉專</a>、<a href="https://www.instagram.com/claimicu.insurance/" class="ek-link" target="_blank" rel="noopener">instagram</a>、<a href="https://linktr.ee/claimicu" class="ek-link" target="_blank" rel="noopener">linktree</a>、<a href="https://line.me/R/ti/p/@942hllll?oat_content=url" class="ek-link" target="_blank" rel="noopener">官方line</a></p>
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			</item>
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		<title>為什麼評議成功卻拿不到理賠金？一定金額120萬是什麼？</title>
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		<dc:creator><![CDATA[Elise]]></dc:creator>
		<pubDate>Wed, 08 May 2024 06:54:36 +0000</pubDate>
				<category><![CDATA[保險知識]]></category>
		<category><![CDATA[人身保險]]></category>
		<category><![CDATA[一定金額]]></category>
		<category><![CDATA[保險理賠]]></category>
		<category><![CDATA[理賠]]></category>
		<category><![CDATA[申訴評議]]></category>
		<category><![CDATA[評議中心]]></category>
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					<description><![CDATA[評議中心是什麼？ 評議中心的全名是「財團法人金融消費評議中心」。這個單位並不是私人企業，而是由政府捐款成立的。 [&#8230;]]]></description>
										<content:encoded><![CDATA[
<h3 class="wp-block-heading">評議中心是什麼？</h3>



<p>評議中心的全名是<strong>「財團法人金融消費評議中心」</strong>。這個單位並不是私人企業，而是由政府捐款成立的。在「金融消費者保護法」施行前，過去的機制是由各個不同的同業公會或其他單位處理。但這樣<strong>缺乏單一專責機構，且無法律依據</strong>。所以為了處理金融商品、服務的民事爭議，有必要訂立專門的法律規定。</p>



<p>隨著金融商品和服務越來越多元且專業，消費者和金融業者之間在財力、資訊和專業方面存在著明顯的不平衡，往往會導致交易糾紛。一旦發生爭議，如果只依賴法院途徑來解決，會花費很高的成本，但卻得不到相對的效益。因此，必要<mark style="background-color:rgba(0, 0, 0, 0)" class="has-inline-color has-palette-color-2-color"><strong>提供一個具有金融專業知識且能夠公平、合理、快速有效地處理爭議的機制</strong>。</mark></p>



<blockquote class="wp-block-quote is-layout-flow wp-block-quote-is-layout-flow">
<p><strong>簡單的說，評議中心扮演著在訴訟外，一個簡單、免費且快速處理金融爭議的角色。</strong></p>
</blockquote>



<hr class="wp-block-separator has-alpha-channel-opacity is-style-wide"/>



<h3 class="wp-block-heading">評議的流程</h3>



<figure class="wp-block-image size-large"><img decoding="async" width="700" height="1024" src="https://claimicu.com/wp-content/uploads/2024/05/評議中心-1-700x1024.png" alt="" class="wp-image-1560" srcset="https://claimicu.com/wp-content/uploads/2024/05/評議中心-1-700x1024.png 700w, https://claimicu.com/wp-content/uploads/2024/05/評議中心-1-205x300.png 205w, https://claimicu.com/wp-content/uploads/2024/05/評議中心-1-768x1123.png 768w, https://claimicu.com/wp-content/uploads/2024/05/評議中心-1-1050x1536.png 1050w, https://claimicu.com/wp-content/uploads/2024/05/評議中心-1.png 1311w" sizes="(max-width: 700px) 100vw, 700px" /><figcaption class="wp-element-caption"><br>申訴評議流程圖</figcaption></figure>



<hr class="wp-block-separator has-alpha-channel-opacity is-style-dots"/>



<p>當消費者與金融業者發生<strong>消費糾紛</strong>時，消費者可以透過評議中心向金融業者申訴，<strong>金融業者需在30天內回覆</strong>，如果回覆的結果是消費者所能接受的，那麼該案件就結案。若仍有不服，<strong>可在申訴後的60天內提出評議申請</strong>。</p>



<p>小編之前也曾經與某銀行發生糾紛，因為○○銀行的不當註記，多次進線客服都未能解決。在小編申訴該銀行以後，○○銀行回覆承認是銀行自己行政上的疏失，願意合理且依照我的訴求解決問題。這才讓事件落幕，也因為如此，小編才會如此著迷的投入知識推廣。<mark style="background-color:rgba(0, 0, 0, 0)" class="has-inline-color has-palette-color-2-color">(題外話)</mark></p>



<p>評議前，評議中心會先建議雙方<strong>進行調處</strong>，也就是消費者和金融業者先坐下來聊聊，雙方各退一步，達成共識。但這不是強制性的，若有一方拒絕調處，案件則會進入評議階段。最終會有一個評議結果，<strong>在一定金額以下，保險公司應接受評議結果。一定金額以上，則不受約束。消費者則是可以選擇接受或不接受評議結果，並且可選擇自行調降額度，讓額度落在一定金額以下。</strong></p>



<hr class="wp-block-separator has-alpha-channel-opacity is-style-wide"/>



<h3 class="wp-block-heading">一定金額是什麼？</h3>



<p>根據金融消費者保護法<a href="https://law.moj.gov.tw/LawClass/LawSingle.aspx?pcode=G0380226&amp;flno=29" class="ek-link" target="_blank" rel="noopener"> § 29 &#8211; 2</a> ：</p>



<blockquote class="wp-block-quote is-layout-flow wp-block-quote-is-layout-flow">
<p> 對於評議委員會所作其應向金融消費者給付每一筆金額或財產價值在<strong><mark style="background-color:rgba(0, 0, 0, 0)" class="has-inline-color has-palette-color-2-color">一定額度</mark></strong>以下之評議決定，應予接受。</p>
</blockquote>



<p>而這個<strong>「一定金額」</strong>則是由爭議處理機構<strong> ( 也就是評議中心 ) </strong>擬訂，報請主管機關核定後公告之。目前一定金額的額度，<a href="https://www.foi.org.tw/Article.aspx?Arti=1818&amp;Lang=1" class="ek-link" target="_blank" rel="noopener">可參考評議中心網站</a>。就保險理賠而言，目前主要分為兩種金額。</p>



<figure class="wp-block-image aligncenter size-full is-resized"><img loading="lazy" decoding="async" width="857" height="530" src="https://claimicu.com/wp-content/uploads/2024/05/評議中心-2.png" alt="" class="wp-image-1561" style="width:434px;height:auto" srcset="https://claimicu.com/wp-content/uploads/2024/05/評議中心-2.png 857w, https://claimicu.com/wp-content/uploads/2024/05/評議中心-2-300x186.png 300w, https://claimicu.com/wp-content/uploads/2024/05/評議中心-2-768x475.png 768w" sizes="(max-width: 857px) 100vw, 857px" /><figcaption class="wp-element-caption"><br>一定金額在保險理賠上的規範</figcaption></figure>



<blockquote class="wp-block-quote is-layout-flow wp-block-quote-is-layout-flow">
<p>一次給付型：財產保險、身故保險金、癌症/重大傷病一次金、投資型保單</p>



<p>多次給付型：多次給付型醫療保險</p>
</blockquote>



<p><a href="https://claimicu.com/life-insurance-call-for-payment-11601/" class="ek-link">》》》延伸閱讀：墊繳停效保單，成功爭取身故理賠金 460 萬。</a></p>



<hr class="wp-block-separator has-alpha-channel-opacity is-style-wide"/>



<h3 class="wp-block-heading">總結</h3>



<p>因為新世代媒體崛起，造成資訊大爆炸，現在的保戶也越來越懂得爭取自己的權益。</p>



<p>但資訊經常只有片面，許多保戶或業務員，誤認為只要將無法理賠的案件，送到評議中心就可以爭取到理賠。卻不知道，評議結果其實是有相關規範的。</p>



<p>至於自願降金額到底划算嗎？小編認為取決於後續走訴訟有沒有勝率，還有<strong><mark style="background-color:rgba(0, 0, 0, 0)" class="has-inline-color has-palette-color-2-color">求償金額</mark></strong>和<strong><mark style="background-color:rgba(0, 0, 0, 0)" class="has-inline-color has-palette-color-2-color">一定金額</mark></strong>差距多少 ( 假設求償500萬，卻自願降低到120萬，那肯定是很不划算的吧！)。</p>



<p>真的遇上了比較複雜的理賠問題，建議找專業的「<a href="https://claimicu.com/contact/" class="ek-link">保險理賠ICU團隊</a>」協助評估唷。</p>



<hr class="wp-block-separator has-alpha-channel-opacity is-style-dots"/>



<p>保險理賠 ICU，理賠 I see you</p>



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		<title>咬到硬物導致牙齒崩裂，花了8萬元，植牙理賠只賠 5000元 ?</title>
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		<dc:creator><![CDATA[總編輯]]></dc:creator>
		<pubDate>Mon, 22 Jan 2024 11:08:06 +0000</pubDate>
				<category><![CDATA[個人意外傷害險]]></category>
		<category><![CDATA[實支實付]]></category>
		<category><![CDATA[植牙]]></category>
		<category><![CDATA[門診手術]]></category>
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					<description><![CDATA[需要先檢視自己買的是什麼類型的保險及條款內容才可判斷是否符合理賠條件，關於植牙治療可分為「義齒費用」及「手術費 [&#8230;]]]></description>
										<content:encoded><![CDATA[
<p>需要先檢視自己買的是什麼類型的保險及條款內容才可判斷是否符合理賠條件，關於植牙治療可分為「義齒費用」及「手術費用」兩種，而一般植牙爭議都在「義齒費用」這一塊居多。</p>



<h3 class="wp-block-heading">植牙理賠的條件是什麼 ?</h3>



<p>(一) 符合意外實支實付、醫療實支實付「義齒費用」理賠要件如下:<br>1、因為「意外」導致牙齒崩裂、缺損而需要重建其功能 ( 例:咬到硬物或是受到外力導致等 )</p>



<p>(二) 符合符合意外實支實付、醫療險 ( 住院實支實付、手術險 )「手術費用」理賠要件如下:<br>1、醫師評估手術風險係數較高而需要住院觀察<br>2、門診手術條款沒有限制手術 227 或除外牙齒相關之約定</p>



<p>二、賠多少取決於條款( 例 : 意外實支實付限額5萬，符合上訴狀況，保險公司理應給付至保險金額上限；醫療險需符合條款定義以及是否約定義齒理賠上限 )</p>



<p>>>> 延伸閱讀：<a href="https://claimicu.com/%e7%82%ba%e4%bb%80%e9%ba%bc%e4%b8%8d%e6%89%be%e5%be%8b%e5%b8%ab%e5%b0%b1%e5%a5%bd%ef%bc%9f%e7%90%86%e8%b3%a0%e7%88%ad%e8%ad%b0%e8%a6%81%e6%89%be%e4%bf%9d%e9%9a%aa%e7%b6%93%e7%b4%80%e4%ba%ba%e7%9a%843/" class="ek-link">理賠爭議要找保險經紀人的3個原因？</a></p>



<hr class="wp-block-separator has-alpha-channel-opacity"/>



<h3 class="wp-block-heading">門診手術</h3>



<p>部分保單會將門診手術拉出，有另外的額度，通常門診就能處理的狀況也不會花費太多，唯二的特例就是牙齒和眼睛的手術。通常不需要住院，門診就可以處理，但是手術使用的雜費項目通常是自費且金額會比較高。</p>



<p>一般而言，牙齒的手術大多不在理賠範圍之內，且大多會被歸類為美容或非必要手術，此次植牙手術符合意外傷害，照理說意外險是可以理賠的，需提供保單更詳細的保單資料，提供 ICU團隊評估後，也許可以爭取完整理賠金額。</p>



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		<item>
		<title>被小孩弄傷角膜，造成角膜糜爛接受手術，手術險、意外實支實付不理賠合理嗎?</title>
		<link>https://claimicu.com/cornea1130122/</link>
					<comments>https://claimicu.com/cornea1130122/#respond</comments>
		
		<dc:creator><![CDATA[總編輯]]></dc:creator>
		<pubDate>Mon, 22 Jan 2024 10:57:16 +0000</pubDate>
				<category><![CDATA[個人意外傷害險]]></category>
		<category><![CDATA[實支實付]]></category>
		<category><![CDATA[意外險]]></category>
		<category><![CDATA[手術險]]></category>
		<category><![CDATA[角膜]]></category>
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					<description><![CDATA[案件描述 小雯在2022年8月使用隱形眼鏡不當導致角膜破皮，看醫生治療有痊癒，同年9月哄小孩睡覺時，被小孩用手 [&#8230;]]]></description>
										<content:encoded><![CDATA[
<figure class="wp-block-image size-full"><img loading="lazy" decoding="async" width="612" height="408" src="https://claimicu.com/wp-content/uploads/2024/01/istockphoto-1353104723-612x612-1.jpg" alt="" class="wp-image-1504" srcset="https://claimicu.com/wp-content/uploads/2024/01/istockphoto-1353104723-612x612-1.jpg 612w, https://claimicu.com/wp-content/uploads/2024/01/istockphoto-1353104723-612x612-1-300x200.jpg 300w" sizes="(max-width: 612px) 100vw, 612px" /></figure>



<h2 class="wp-block-heading">案件描述</h2>



<p>小雯在2022年8月使用隱形眼鏡不當導致角膜破皮，看醫生治療有痊癒，同年9月哄小孩睡覺時，被小孩用手劃到眼睛同一側，角膜又破皮，後來因為角膜一直無法痊癒，被醫生下診斷為復發性角膜糜爛。2023年8月去長庚，醫生建議做雷射角膜切除手術，讓角膜重新長好，送某保險公司理賠，被保險公司拒賠。<br></p>



<p>保險公司回覆原因，不認為角膜切除手術是手術，也不認為是意外，請問要如何跟保險公司爭取保險理賠金?</p>



<h2 class="wp-block-heading">【回答】 撰文：施昱丞</h2>



<ol class="wp-block-list">
<li>關於手術認定，經查手術診斷書，寫到接受之手術為Phototherapic Keratoectomy (PTK)，這個就是Keratoectomy 健保碼85210C，應屬於&#8221;全民健保支付標準第2部（西醫）-第2章（特定診療）-第7節（手術）&#8221;之範疇。<br>一般商業手術險或健保給付，皆認定此為手術。另筆者詢問熟識之眼科醫師，眼科醫師也認為PTK為手術，只是有些醫師沒有申報健保點數。</li>



<li>另不慎角膜刮傷 是否可認定為意外，可參考財團法人金融消費評議中心評議書 102年評字第1655號，患者騎車返家途中，因異物飛入眼中，隔日至眼科診所就診，醫生建議轉至財團法人彰化基督教醫院住院治療，醫師診斷為&#8221;右眼角膜潰瘍、右眼角膜中央混濁、及左眼黴菌感染併角膜潰瘍&#8221;，最後評議中心經諮詢顧問專業意見後，認定此次治療應為「意外傷害事故」所引起，保險人應給予傷害醫療保險給付(實支實付型)及傷害醫療保險給付(日額型)保險金給付。</li>



<li>綜上所述，依目前資料所見，此網友之病情，確實有機會被認定為意外事件，而接受手術治療，符合手術險、意外實支實付險的理賠條件。</li>
</ol>



<p></p>
<p><a class="a2a_button_facebook" href="https://www.addtoany.com/add_to/facebook?linkurl=https%3A%2F%2Fclaimicu.com%2Fcornea1130122%2F&amp;linkname=%E8%A2%AB%E5%B0%8F%E5%AD%A9%E5%BC%84%E5%82%B7%E8%A7%92%E8%86%9C%EF%BC%8C%E9%80%A0%E6%88%90%E8%A7%92%E8%86%9C%E7%B3%9C%E7%88%9B%E6%8E%A5%E5%8F%97%E6%89%8B%E8%A1%93%EF%BC%8C%E6%89%8B%E8%A1%93%E9%9A%AA%E3%80%81%E6%84%8F%E5%A4%96%E5%AF%A6%E6%94%AF%E5%AF%A6%E4%BB%98%E4%B8%8D%E7%90%86%E8%B3%A0%E5%90%88%E7%90%86%E5%97%8E%3F" title="Facebook" rel="nofollow noopener" target="_blank"></a><a class="a2a_button_line" href="https://www.addtoany.com/add_to/line?linkurl=https%3A%2F%2Fclaimicu.com%2Fcornea1130122%2F&amp;linkname=%E8%A2%AB%E5%B0%8F%E5%AD%A9%E5%BC%84%E5%82%B7%E8%A7%92%E8%86%9C%EF%BC%8C%E9%80%A0%E6%88%90%E8%A7%92%E8%86%9C%E7%B3%9C%E7%88%9B%E6%8E%A5%E5%8F%97%E6%89%8B%E8%A1%93%EF%BC%8C%E6%89%8B%E8%A1%93%E9%9A%AA%E3%80%81%E6%84%8F%E5%A4%96%E5%AF%A6%E6%94%AF%E5%AF%A6%E4%BB%98%E4%B8%8D%E7%90%86%E8%B3%A0%E5%90%88%E7%90%86%E5%97%8E%3F" title="Line" rel="nofollow noopener" target="_blank"></a><a class="a2a_button_copy_link" href="https://www.addtoany.com/add_to/copy_link?linkurl=https%3A%2F%2Fclaimicu.com%2Fcornea1130122%2F&amp;linkname=%E8%A2%AB%E5%B0%8F%E5%AD%A9%E5%BC%84%E5%82%B7%E8%A7%92%E8%86%9C%EF%BC%8C%E9%80%A0%E6%88%90%E8%A7%92%E8%86%9C%E7%B3%9C%E7%88%9B%E6%8E%A5%E5%8F%97%E6%89%8B%E8%A1%93%EF%BC%8C%E6%89%8B%E8%A1%93%E9%9A%AA%E3%80%81%E6%84%8F%E5%A4%96%E5%AF%A6%E6%94%AF%E5%AF%A6%E4%BB%98%E4%B8%8D%E7%90%86%E8%B3%A0%E5%90%88%E7%90%86%E5%97%8E%3F" title="Copy Link" rel="nofollow noopener" target="_blank"></a><a class="a2a_dd addtoany_share_save addtoany_share" href="https://www.addtoany.com/share#url=https%3A%2F%2Fclaimicu.com%2Fcornea1130122%2F&#038;title=%E8%A2%AB%E5%B0%8F%E5%AD%A9%E5%BC%84%E5%82%B7%E8%A7%92%E8%86%9C%EF%BC%8C%E9%80%A0%E6%88%90%E8%A7%92%E8%86%9C%E7%B3%9C%E7%88%9B%E6%8E%A5%E5%8F%97%E6%89%8B%E8%A1%93%EF%BC%8C%E6%89%8B%E8%A1%93%E9%9A%AA%E3%80%81%E6%84%8F%E5%A4%96%E5%AF%A6%E6%94%AF%E5%AF%A6%E4%BB%98%E4%B8%8D%E7%90%86%E8%B3%A0%E5%90%88%E7%90%86%E5%97%8E%3F" data-a2a-url="https://claimicu.com/cornea1130122/" data-a2a-title="被小孩弄傷角膜，造成角膜糜爛接受手術，手術險、意外實支實付不理賠合理嗎?"></a></p>]]></content:encoded>
					
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		<title>白內障手術沒住院，還能獲得理賠嗎?</title>
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		<dc:creator><![CDATA[總編輯]]></dc:creator>
		<pubDate>Thu, 18 Jan 2024 05:35:24 +0000</pubDate>
				<category><![CDATA[住院醫療]]></category>
		<category><![CDATA[拒賠]]></category>
		<category><![CDATA[白內障]]></category>
		<category><![CDATA[醫療險]]></category>
		<category><![CDATA[門診手術]]></category>
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					<description><![CDATA[【A先生詢問】： 罹患老年性白內障，門診施行「白內障手術」；保險公司說：「條款寫住院才會賠，所以門診手術不賠」 [&#8230;]]]></description>
										<content:encoded><![CDATA[
<figure class="wp-block-image size-full"><img loading="lazy" decoding="async" width="612" height="408" src="https://claimicu.com/wp-content/uploads/2024/01/istockphoto-840513864-612x612-1.jpg" alt="" class="wp-image-1493" srcset="https://claimicu.com/wp-content/uploads/2024/01/istockphoto-840513864-612x612-1.jpg 612w, https://claimicu.com/wp-content/uploads/2024/01/istockphoto-840513864-612x612-1-300x200.jpg 300w" sizes="(max-width: 612px) 100vw, 612px" /></figure>



<h4 class="wp-block-heading">【A先生詢問】：</h4>



<p>罹患老年性白內障，門診施行「白內障手術」；保險公司說：「條款寫住院才會賠，所以門診手術不賠」。請問合理嗎？</p>



<h4 class="wp-block-heading">【爭議點】：</h4>



<p>過去因為白內障治療是以「住院」手術為主，所以保險條款中的手術保險金是以「住院」作為理賠的要件。</p>



<p>所以引發了白內障施行門診手術治療時，能不能申請住院手術保險金的爭議。</p>



<h4 class="wp-block-heading">【回答】：</h4>



<ol class="wp-block-list">
<li>依條款約定，住院定義係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。<br>本次僅門診，並未辦理住院治療，如果依條款文義釋，保險公司並無給付住院醫療保險金之義務。</li>



<li>「白內障」的門診手術與住院手術，同樣是合法之醫療方式，而且依目前醫療，對白內障手術已經是以門診手術為常態。</li>



<li>如果堅持保險契約原本「住院手術」之文義，就認白內障之門診手術不符合給付保險金之範圍，不但與社會醫療現狀不符，且將使保險公司變相限縮保險範圍，喪失保險應有之功能。</li>



<li>所以建議可以進行申訴、評議的方式來爭取。</li>
</ol>



<p></p>
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		<title>施行變性手術，保險公司會理賠嗎？</title>
		<link>https://claimicu.com/denaturation1130118/</link>
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		<dc:creator><![CDATA[總編輯]]></dc:creator>
		<pubDate>Thu, 18 Jan 2024 05:20:47 +0000</pubDate>
				<category><![CDATA[住院醫療]]></category>
		<category><![CDATA[理賠]]></category>
		<category><![CDATA[美容手術]]></category>
		<category><![CDATA[變性手術]]></category>
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					<description><![CDATA[爭議點： 醫療險的除外責任：「被保險人因下列事故而住院診療或以門診手術治療者，本公司不負給付各項保險金的責任。 [&#8230;]]]></description>
										<content:encoded><![CDATA[
<figure class="wp-block-image size-large"><img loading="lazy" decoding="async" width="1024" height="683" src="https://claimicu.com/wp-content/uploads/2024/01/pexels-павел-сорокин-2324837-1024x683.jpg" alt="" class="wp-image-1488" srcset="https://claimicu.com/wp-content/uploads/2024/01/pexels-павел-сорокин-2324837-1024x683.jpg 1024w, https://claimicu.com/wp-content/uploads/2024/01/pexels-павел-сорокин-2324837-300x200.jpg 300w, https://claimicu.com/wp-content/uploads/2024/01/pexels-павел-сорокин-2324837-768x512.jpg 768w, https://claimicu.com/wp-content/uploads/2024/01/pexels-павел-сорокин-2324837-1536x1024.jpg 1536w, https://claimicu.com/wp-content/uploads/2024/01/pexels-павел-сорокин-2324837-2048x1365.jpg 2048w" sizes="(max-width: 1024px) 100vw, 1024px" /></figure>



<h4 class="wp-block-heading">爭議點：</h4>



<p>醫療險的除外責任：「被保險人因下列事故而住院診療或以門診手術治療者，本公司不負給付各項保險金的責任。一、美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所做之必要整型，不在此限。係指若因外科診型住院或以門診手術治療，即不在保險給付範圍」</p>



<h4 class="wp-block-heading">回答:</h4>



<p>一、變性手術是否為美容及外科整形？<br>二、本案例的個案在身心失眠科、精神科做診療，精神科診斷病名為原發性變性慾，並且異性角色適應良好，並無任何精神錯亂及相關疾病的原因，建議申請人接受性別重置手術。<br>三、因每個人購買保險的時間險種、申請理賠的內容、過去病史、以及身心各方面的狀況都不相同，所以不代表別人可以理賠我也可以，都需要視相關資料及病歷等綜合評估，才能還原最真實的情況。</p>
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		<item>
		<title>發生意外後契約被解除，保險公司這樣合理嗎？保險法這1條可以不用賠?</title>
		<link>https://claimicu.com/careerlevel1130118/</link>
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		<dc:creator><![CDATA[總編輯]]></dc:creator>
		<pubDate>Thu, 18 Jan 2024 04:59:01 +0000</pubDate>
				<category><![CDATA[個人意外傷害險]]></category>
		<category><![CDATA[意外事故]]></category>
		<category><![CDATA[理賠]]></category>
		<category><![CDATA[職業等級]]></category>
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					<description><![CDATA[投保等級低一點，可以省好多保費？ 阿天是燈光音響硬體公司的負責人，當初在朋友的推薦下向保險公司投保了一張團體傷 [&#8230;]]]></description>
										<content:encoded><![CDATA[
<figure class="wp-block-image size-full"><img loading="lazy" decoding="async" width="612" height="408" src="https://claimicu.com/wp-content/uploads/2024/05/istockphoto-1168533768-612x612-1.jpg" alt="發生意外後，保單契約被解除" class="wp-image-1565" srcset="https://claimicu.com/wp-content/uploads/2024/05/istockphoto-1168533768-612x612-1.jpg 612w, https://claimicu.com/wp-content/uploads/2024/05/istockphoto-1168533768-612x612-1-300x200.jpg 300w" sizes="(max-width: 612px) 100vw, 612px" /></figure>



<h3 class="wp-block-heading">投保等級低一點，可以省好多保費？</h3>



<p>阿天是燈光音響硬體公司的負責人，當初在朋友的推薦下向保險公司投保了一張<strong>團體傷害險保單</strong>，投保時雖然朋友已告訴阿天，以公司的工作內容，應該要選擇能承保職業等級4的專案，但阿天看完保費的差距後，心想萬一真的有人受傷，<strong>保險公司也很可能不會知道工作內容</strong>，就算知道了，<strong>保險公司有收保費，還是應該要照他投保的保障內容理賠</strong>，選便宜的就好，每年都能省下不少保費。</p>



<p>某日阿天的員工 &#8211; 小燦在舞台上架設樂器時，遭到LED電腦燈掉落砸傷，不偏不倚地砸中了小燦的背部，當場造成小燦頸背受傷、肋骨骨折送醫住院治療，並花了十幾萬的醫藥費。療程結束後，阿天向保險公司申請理賠，卻收到保險公司通知，因為阿天<strong>投保時告知不實</strong>，使保險公司對危險的估計錯誤。所以<strong><mark style="background-color:rgba(0, 0, 0, 0)" class="has-inline-color has-palette-color-2-color">保險公司不會理賠並要解除契約</mark></strong>，阿天不服氣，認為保險公司收了保費，就該依投保內容理賠！現在保險公司只是不想負起責任賠款！後來在阿天朋友多次的協調與爭取下，最後保險公司同意融通依比例給付小燦的醫療費用。</p>



<hr class="wp-block-separator has-alpha-channel-opacity is-style-wide"/>



<h3 class="wp-block-heading">發生意外後，保險公司不理賠還解除契約</h3>



<p><strong><mark style="background-color:rgba(0, 0, 0, 0)" class="has-inline-color has-palette-color-2-color">保險公司確實可以不用理賠、直接解除契約並且不退還保費！</mark></strong></p>



<p><br>根據保險法<strong><mark style="background-color:rgba(0, 0, 0, 0)" class="has-inline-color has-palette-color-2-color">第64條第2項前段</mark></strong>的規定<strong><span style="background-color:var(--theme-palette-color-5, #edeff2)" class="has-inline-background">「要保人有為隱匿或遺漏不為說明，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計者，保險人得解除契約；<mark style="background-color:rgba(0, 0, 0, 0)" class="has-inline-color has-palette-color-2-color">其危險發生後亦同。</mark></span>」</strong></p>



<p>而現行傷害保險單示範條款裡第12條的內容後段是「⋯被保險人所變更的職業或職務，依照本公司職業分類其危險性增加，未依第一項約定通知而發生保險事故者，本公司按其原收保險費與應收保險費的比率折算保險金給付。」</p>



<p>依現行實務，保險公司在一般傷害險發生這樣的情況時，多會用與相符的危險等級保費差額比例，再依保額比例減少理賠給付。但現行團體傷害保險單示範條款裡並沒有這樣的內容！</p>



<p>在本次事件中，阿天所投保的專案<strong>本來就不承保職業等級1、2類外的職業類別</strong>，而阿天公司的員工，在這個專案裡<strong><mark style="background-color:rgba(0, 0, 0, 0)" class="has-inline-color has-palette-color-2-color">屬拒保類別。保險公司原就不需負理賠責</mark></strong>任，雖經阿天朋友的協調與爭取，基於關懷立場，保險公司最終同意融通依比例給付理賠。</p>



<p>不過在告知不實投保的情況下，被保險公司解除契約本屬合法、合規、合理，也不是每一次的事故，都能有這樣好的結局。</p>



<p><a href="https://claimicu.com/wp-admin/post.php?post=1375&amp;action=edit" class="ek-link">>>> 延伸閱讀：已在疾病不理賠爭取成功的案例</a></p>



<hr class="wp-block-separator has-alpha-channel-opacity is-style-wide"/>



<p>檢視保單是否已正確的依職業等級投保？<br>如果沒有，萬一發生事故你覺得你能跟小天一樣好運？<br>能有人幫忙正確的協調又剛好碰到保險公司願意個案融通？<br>事故後被解除契約或被打折給付會是你要的結局？<br>假如最後案件進了法院判定雇主有過失，你準備好預備金面對民事的賠償責任了嗎？</p>



<p>真的遇上了比較複雜的理賠問題，建議找專業的「<a href="https://claimicu.com/contact/" class="ek-link">保險理賠ICU團隊</a>」協助評估唷。</p>



<hr class="wp-block-separator has-alpha-channel-opacity is-style-dots"/>



<p>保險 ICU，理賠 I see you</p>



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		<item>
		<title>【條款疑義】保費都繳完了，卻因老公身故而讓老婆沒了保障？保險公司可以這樣？</title>
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		<dc:creator><![CDATA[保險e聊站]]></dc:creator>
		<pubDate>Wed, 06 Dec 2023 08:46:39 +0000</pubDate>
				<category><![CDATA[壽險]]></category>
		<category><![CDATA[保單失效]]></category>
		<category><![CDATA[理賠認定]]></category>
		<category><![CDATA[配偶附約]]></category>
		<category><![CDATA[防癌險]]></category>
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					<description><![CDATA[保戶： 保險公司： 評議中心： 結果：申請人請求確認被保險資格於主被保險人身故時繼續存在，是合理的，應予准許。 [&#8230;]]]></description>
										<content:encoded><![CDATA[
<figure class="wp-block-image size-large"><img loading="lazy" decoding="async" width="1024" height="684" src="https://claimicu.com/wp-content/uploads/2023/12/i835-life-001-1024x684.jpg" alt="" class="wp-image-1359" srcset="https://claimicu.com/wp-content/uploads/2023/12/i835-life-001-1024x684.jpg 1024w, https://claimicu.com/wp-content/uploads/2023/12/i835-life-001-300x200.jpg 300w, https://claimicu.com/wp-content/uploads/2023/12/i835-life-001-768x513.jpg 768w, https://claimicu.com/wp-content/uploads/2023/12/i835-life-001.jpg 1279w" sizes="(max-width: 1024px) 100vw, 1024px" /></figure>



<h5 class="wp-block-heading">保戶：</h5>



<ol class="wp-block-list">
<li>乙君（申請人配偶）於80年3月15日投保，已於100年繳費期滿。因乙君於108年5月24日身故，申請人申請理賠完成後，卻因保險條款第19條第1款規定，同時也失去防癌險保障。</li>



<li>依據條款規定，配偶保障至被保險人身故之下一期繳費日停止，然<strong><mark class="has-inline-color has-palette-color-2-color">該保險已繳費期滿二十年，並無下期繳費日</mark></strong>，既是終身家庭防癌保險，故保障應持續至終身，否則恐有欺騙消費者之虞。</li>
</ol>



<h5 class="wp-block-heading">保險公司：</h5>



<ol class="wp-block-list">
<li>該保單條款第19條第1項約定：「<strong><mark class="has-inline-color has-palette-color-2-color">被保險人之配偶因下述情形喪失其被保險資格：1.被保險人身故。</mark></strong>2.配偶與被保險人婚姻關係消滅。」、第2項約定：「本公司對上述保障對象各項保險給付之<strong><mark class="has-inline-color has-palette-color-2-color">給付責任至其喪失保險資格原因發生後下期繳費日起停止</mark></strong>。」</li>



<li>由上開保單條款可知，該保險於被保險人身故時，被保險人之配偶即喪失被保險資格。例外於保單尚未繳費期滿時，考量當期保費已繳納，故該保險保單條款第19條第2項乃約定，就保障對象各項保險給付之給付責任至其喪失保險資格原因發生後下期繳費日起停止。</li>
</ol>



<h5 class="wp-block-heading">評議中心：</h5>



<ol class="wp-block-list">
<li>「解釋意思表示，應探求當事人之真意，不得拘泥於所用之辭句。」，民法第 98&nbsp;條定有明文。</li>



<li>經查，該保險條款第19條第1項及第2項僅約定對於繳費期間內，保險公司之給付責任至配偶喪失保險資格原因發生後下期繳費日起停止；惟對於<strong><mark class="has-inline-color has-palette-color-2-color">繳費期滿後如何認定保險公司之給付責任</mark></strong>，及有無適用前開條文之適用，似有疑義。</li>



<li>然查，就配偶於該<strong><mark class="has-inline-color has-palette-color-2-color">保險繳費期滿後方喪失保險資格之保障期限如何認定並未有明確約定</mark></strong>。本件保險已繳費20年期滿後，卻僅因主被保險人之偶然身故，申請人即完全喪失保障，<strong><mark class="has-inline-color has-palette-color-2-color">對於已繳費期滿之保戶權益影響甚鉅</mark></strong>。</li>



<li>參以保險契約為最大誠信契約，蘊涵誠信善意及公平交易意旨，保險人於保險交易中不得獲取不公平利益，要保人、被保險人之合理期待應受保護，故於<strong><mark style="background-color:var(--theme-palette-color-1, #FCB424)" class="has-inline-color">保險契約之定型化約款之解釋，應依一般要保人或被保險人之合理了解或合理期待為之，不得拘泥囿於約款文字</mark></strong>，方無違保險法理之合理期待原則。</li>



<li>是以，因該保險之主被保險人於繳費期滿後方身故，應可認為主被保險人之配偶（即申請人）於此種情形之被保險資格仍應繼續存在，較符合保險法之合理期待原則。</li>
</ol>



<p><strong>結果：申請人請求確認被保險資格於主被保險人身故時繼續存在，是合理的，應予准許。</strong></p>



<p><a href="https://ods.foi.org.tw/download.aspx?article=1090002010" target="_blank" aria-label=" (opens in a new tab)" rel="noreferrer noopener" class="ek-link">評議中心評議書全文（109年評字第192號）</a></p>
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		<title>【失能等級認定】切除子宮造成尿失禁後遺症，但保險公司認為「可以治癒」不符合失能理賠？</title>
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		<dc:creator><![CDATA[保險e聊站]]></dc:creator>
		<pubDate>Wed, 06 Dec 2023 08:40:45 +0000</pubDate>
				<category><![CDATA[失能等級認定]]></category>
		<category><![CDATA[失能等級]]></category>
		<category><![CDATA[失能險]]></category>
		<category><![CDATA[子宮切除]]></category>
		<category><![CDATA[尿失禁]]></category>
		<category><![CDATA[殘廢險]]></category>
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					<description><![CDATA[保戶： 保險公司： 評議中心： 結果：綜上所述，保戶請求保險公司應給付殘廢保險金80萬元及利息，是合理的，應予 [&#8230;]]]></description>
										<content:encoded><![CDATA[
<figure class="wp-block-image size-large"><img loading="lazy" decoding="async" width="1024" height="682" src="https://claimicu.com/wp-content/uploads/2023/12/i835-disability-002-1024x682.jpg" alt="" class="wp-image-1355" srcset="https://claimicu.com/wp-content/uploads/2023/12/i835-disability-002-1024x682.jpg 1024w, https://claimicu.com/wp-content/uploads/2023/12/i835-disability-002-300x200.jpg 300w, https://claimicu.com/wp-content/uploads/2023/12/i835-disability-002-768x512.jpg 768w, https://claimicu.com/wp-content/uploads/2023/12/i835-disability-002.jpg 1280w" sizes="(max-width: 1024px) 100vw, 1024px" /></figure>



<h5 class="wp-block-heading">保戶：</h5>



<ol class="wp-block-list">
<li>107年4月17日至22日，因子宮肌瘤及子宮肌腺症接受全子宮切除及雙側輸卵管切除手術，後因骨盆腔及膀胱嚴重沾黏，從107年4月22日起治療至今已逾1年，卻仍未見改善，以致造成身體機能上遺存顯著障害，隨時會尿失禁，僅能從事輕便工作。</li>



<li>依附約殘廢程度與保險金給付表第6-1-4項次，胸腹部臟器機能障害已達殘廢等級7，另附表所示第6-2-1項次之臟器切除（子宮全切除屬內生殖器）已達殘廢等級9，依附約第13條選定給付較高之等級7殘廢保險金，卻遭保險公司拒絕。</li>
</ol>



<h5 class="wp-block-heading">保險公司：</h5>



<ol class="wp-block-list">
<li>依保戶108年1月25日尿路動力學檢查紀錄結果，保戶之情形係屬應力性尿失禁。大多因運動、咳嗽、噴涕、笑、舉重物等使腹部壓力突然增高致尿液漏出，然<strong><mark class="has-inline-color has-palette-color-2-color">可加以治療痊癒，且不致使體況達到「終身祇能從事輕便工作」之障害</mark></strong>，故尚難依保戶所請給付第7級殘廢保險金。</li>
</ol>



<h5 class="wp-block-heading">評議中心：</h5>



<ol class="wp-block-list">
<li>經諮詢專業顧問，其意見略以：「依醫院診斷書、病歷，可認保戶之體況雖不符合第6-2-1項次之殘廢等級，但符合第6-1-4項次之殘廢等級」。</li>



<li>復諮詢另一專業顧問，其意見略以：子宮全切除屬內生殖器，屬附約所示第6-2-1項次之臟器切除達殘廢等級第9級。又依保戶目前體況、病歷所列之臨床症狀「骨盆腔及膀胱嚴重沾黏，<strong><mark class="has-inline-color has-palette-color-2-color">泌尿機能遺存顯著障害，藥物治療無改善持續漏尿</mark></strong>」等相關診斷，符合第6-1-4項次之胸腹部臟器機能障害殘廢等級第7級。</li>



<li>依現有卷證資料及專業醫療顧問意見可知，<strong><mark style="background-color:var(--theme-palette-color-1, #FCB424)" class="has-inline-color">保戶目前之體況符合第6-1-4項次第7級之殘廢程度</mark></strong>，給付比例40％。</li>
</ol>



<p><strong>結果：綜上所述，保戶請求保險公司應給付殘廢保險金80萬元及利息，是合理的，應予准許。</strong></p>



<p><a href="https://ods.foi.org.tw/download.aspx?article=1080007472" target="_blank" aria-label=" (opens in a new tab)" rel="noreferrer noopener" class="ek-link">評議中心評議書全文（108年評字第730號）</a></p>
<p><a class="a2a_button_facebook" href="https://www.addtoany.com/add_to/facebook?linkurl=https%3A%2F%2Fclaimicu.com%2F%25e3%2580%2590%25e5%25a4%25b1%25e8%2583%25bd%25e7%25ad%2589%25e7%25b4%259a%25e8%25aa%258d%25e5%25ae%259a%25e3%2580%2591%25e5%2588%2587%25e9%2599%25a4%25e5%25ad%2590%25e5%25ae%25ae%25e9%2580%25a0%25e6%2588%2590%25e5%25b0%25bf%25e5%25a4%25b1%25e7%25a6%2581%25e5%25be%258c%25e9%2581%25ba%25e7%2597%2587%25ef%25bc%258c%25e4%25bd%2586%2F&amp;linkname=%E3%80%90%E5%A4%B1%E8%83%BD%E7%AD%89%E7%B4%9A%E8%AA%8D%E5%AE%9A%E3%80%91%E5%88%87%E9%99%A4%E5%AD%90%E5%AE%AE%E9%80%A0%E6%88%90%E5%B0%BF%E5%A4%B1%E7%A6%81%E5%BE%8C%E9%81%BA%E7%97%87%EF%BC%8C%E4%BD%86%E4%BF%9D%E9%9A%AA%E5%85%AC%E5%8F%B8%E8%AA%8D%E7%82%BA%E3%80%8C%E5%8F%AF%E4%BB%A5%E6%B2%BB%E7%99%92%E3%80%8D%E4%B8%8D%E7%AC%A6%E5%90%88%E5%A4%B1%E8%83%BD%E7%90%86%E8%B3%A0%EF%BC%9F" title="Facebook" rel="nofollow noopener" target="_blank"></a><a class="a2a_button_line" href="https://www.addtoany.com/add_to/line?linkurl=https%3A%2F%2Fclaimicu.com%2F%25e3%2580%2590%25e5%25a4%25b1%25e8%2583%25bd%25e7%25ad%2589%25e7%25b4%259a%25e8%25aa%258d%25e5%25ae%259a%25e3%2580%2591%25e5%2588%2587%25e9%2599%25a4%25e5%25ad%2590%25e5%25ae%25ae%25e9%2580%25a0%25e6%2588%2590%25e5%25b0%25bf%25e5%25a4%25b1%25e7%25a6%2581%25e5%25be%258c%25e9%2581%25ba%25e7%2597%2587%25ef%25bc%258c%25e4%25bd%2586%2F&amp;linkname=%E3%80%90%E5%A4%B1%E8%83%BD%E7%AD%89%E7%B4%9A%E8%AA%8D%E5%AE%9A%E3%80%91%E5%88%87%E9%99%A4%E5%AD%90%E5%AE%AE%E9%80%A0%E6%88%90%E5%B0%BF%E5%A4%B1%E7%A6%81%E5%BE%8C%E9%81%BA%E7%97%87%EF%BC%8C%E4%BD%86%E4%BF%9D%E9%9A%AA%E5%85%AC%E5%8F%B8%E8%AA%8D%E7%82%BA%E3%80%8C%E5%8F%AF%E4%BB%A5%E6%B2%BB%E7%99%92%E3%80%8D%E4%B8%8D%E7%AC%A6%E5%90%88%E5%A4%B1%E8%83%BD%E7%90%86%E8%B3%A0%EF%BC%9F" title="Line" rel="nofollow noopener" target="_blank"></a><a class="a2a_button_copy_link" href="https://www.addtoany.com/add_to/copy_link?linkurl=https%3A%2F%2Fclaimicu.com%2F%25e3%2580%2590%25e5%25a4%25b1%25e8%2583%25bd%25e7%25ad%2589%25e7%25b4%259a%25e8%25aa%258d%25e5%25ae%259a%25e3%2580%2591%25e5%2588%2587%25e9%2599%25a4%25e5%25ad%2590%25e5%25ae%25ae%25e9%2580%25a0%25e6%2588%2590%25e5%25b0%25bf%25e5%25a4%25b1%25e7%25a6%2581%25e5%25be%258c%25e9%2581%25ba%25e7%2597%2587%25ef%25bc%258c%25e4%25bd%2586%2F&amp;linkname=%E3%80%90%E5%A4%B1%E8%83%BD%E7%AD%89%E7%B4%9A%E8%AA%8D%E5%AE%9A%E3%80%91%E5%88%87%E9%99%A4%E5%AD%90%E5%AE%AE%E9%80%A0%E6%88%90%E5%B0%BF%E5%A4%B1%E7%A6%81%E5%BE%8C%E9%81%BA%E7%97%87%EF%BC%8C%E4%BD%86%E4%BF%9D%E9%9A%AA%E5%85%AC%E5%8F%B8%E8%AA%8D%E7%82%BA%E3%80%8C%E5%8F%AF%E4%BB%A5%E6%B2%BB%E7%99%92%E3%80%8D%E4%B8%8D%E7%AC%A6%E5%90%88%E5%A4%B1%E8%83%BD%E7%90%86%E8%B3%A0%EF%BC%9F" title="Copy Link" rel="nofollow noopener" target="_blank"></a><a class="a2a_dd addtoany_share_save addtoany_share" href="https://www.addtoany.com/share#url=https%3A%2F%2Fclaimicu.com%2F%25e3%2580%2590%25e5%25a4%25b1%25e8%2583%25bd%25e7%25ad%2589%25e7%25b4%259a%25e8%25aa%258d%25e5%25ae%259a%25e3%2580%2591%25e5%2588%2587%25e9%2599%25a4%25e5%25ad%2590%25e5%25ae%25ae%25e9%2580%25a0%25e6%2588%2590%25e5%25b0%25bf%25e5%25a4%25b1%25e7%25a6%2581%25e5%25be%258c%25e9%2581%25ba%25e7%2597%2587%25ef%25bc%258c%25e4%25bd%2586%2F&#038;title=%E3%80%90%E5%A4%B1%E8%83%BD%E7%AD%89%E7%B4%9A%E8%AA%8D%E5%AE%9A%E3%80%91%E5%88%87%E9%99%A4%E5%AD%90%E5%AE%AE%E9%80%A0%E6%88%90%E5%B0%BF%E5%A4%B1%E7%A6%81%E5%BE%8C%E9%81%BA%E7%97%87%EF%BC%8C%E4%BD%86%E4%BF%9D%E9%9A%AA%E5%85%AC%E5%8F%B8%E8%AA%8D%E7%82%BA%E3%80%8C%E5%8F%AF%E4%BB%A5%E6%B2%BB%E7%99%92%E3%80%8D%E4%B8%8D%E7%AC%A6%E5%90%88%E5%A4%B1%E8%83%BD%E7%90%86%E8%B3%A0%EF%BC%9F" data-a2a-url="https://claimicu.com/%e3%80%90%e5%a4%b1%e8%83%bd%e7%ad%89%e7%b4%9a%e8%aa%8d%e5%ae%9a%e3%80%91%e5%88%87%e9%99%a4%e5%ad%90%e5%ae%ae%e9%80%a0%e6%88%90%e5%b0%bf%e5%a4%b1%e7%a6%81%e5%be%8c%e9%81%ba%e7%97%87%ef%bc%8c%e4%bd%86/" data-a2a-title="【失能等級認定】切除子宮造成尿失禁後遺症，但保險公司認為「可以治癒」不符合失能理賠？"></a></p>]]></content:encoded>
					
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