前幾天才寫了一篇關於法院見解的圖文，提到現在很多人動不動就想要打官司，但很多自己以為穩贏的官司，到了法院卻被翻盤，到底是為什麼呢？了解法律、了解遊戲規則，不要再說法官都是恐龍了拉！

>>> 延伸閱讀：法院見解 (臉書)

這讓我想起了一個案件，客戶的父親駕駛機車，遭到對方駕駛汽車撞擊後身故。這是一個悲傷的故事，但更悲傷的是，客戶在處理過程中並沒有個正當的協助人，也就是沒有一個真正了解整件事情並能夠提出合適的建議之人。

對方汽車有保險，一開始保險公司願意以100萬元和解。但客戶的親戚做主，認為賠償金額太少，不願意和解。待車禍鑑定後，對方沒有責任，最終結果是對方有保險，賠償金額 0 元。

一、車禍的處理程序

● 發生車禍之後通常我們會報警，並視需要就醫。

● 彼此提出損失證明 (醫療單據、估價單、工作或營業損失證明)

● 雙方談好和解內容和解 (此時保險公司會介入，沒有保險就要自己付錢)

● 和解不成進入調解或刑事告訴 (過失傷害等)

>>>

二、肇責比例的重要性

肇事責任，簡稱「肇責」。過去坊間經常流傳「大車撞小車，後車撞前車。」簡單說就是，汽車撞到機車比較衰，後車撞前車一定是後車的錯。但，真的是這樣嗎？

除了可以向警方申請初判表之外，若不接受，可以花費 $3000 申請事故鑑定。

初判表及鑑定報告不會直接明訂責任比例，而是分析事故的造成原因 (主因、次因)，方便雙方談判，通常會有三種比例：全責 ( 100 : 0 )、有過失 ( 7 : 3 )、均分 ( 5 : 5 )。如果雙方比例認定喬不攏，最終還是要上調解或法院。

那麼，問題來了？車禍身故，一定能向對方索賠嗎？

三、損失比較嚴重的一方，能要求比較多嗎？

在處理車禍案件時，我們認為最嚴重的就是失能的情況，可能會面臨需要賠償對方後面幾十年的復健、照護的費用。其次是身故，人的價值是非常難以金錢衡量的。接下來就是體傷和財損。

我有受傷，對方只有車損，我是不是可以跟他要求全部的醫療費用和精神賠償？

損失多少，是一回事，要賠多少，看肇責。

比較常見的狀況就是，機車和汽車碰撞，機車駕駛人受傷，機車損傷；汽車駕駛人未受傷，保險桿或板金損傷。在傷勢不太嚴重的情況下，機車駕駛人的醫藥費及機車損傷至多就幾萬元的費用，有車的人就知道，高價一點的車款，換個保險桿、輪胎側邊板金，動輒可以到幾十萬元。

在兩萬元和二十萬元的雙方損失之下，若機車駕駛人是肇責較大的，占了七成，怎麼算還是得賠個十來萬。

>>> 第三人責任保險一定要買好買滿阿！(外部網站)

四、做錯決定，化為烏有。

前面簡單敘述了車禍案件常見問題，現在來談談這位事主究竟哪裡做錯了，導致原本可以拿到 300 萬變成 0 元。

在車禍鑑定出來之前 (沒有主動申請不會有鑑定報告)，對方保險公司原本願意以 100萬的身故理賠金作為和解條件。但家屬認為加上強制險，也才 300萬，失去了一個親人，豈是 300 萬就可以彌補的？

但家屬不懂車禍事故的相關事宜，當事者也沒有買其他保險 (只有強制險)，當下他們身邊沒有專業人士可以詢問。僅憑著傳統的思維，認為人被撞死了，對方一定有責任，跑不到。先不論對方到底會不會有責任，即便有，又占幾成？

最後花了錢申請鑑定，結果卻是遭撞擊身故的人全責，對方完全沒有責任，甚至還可以求償財物損失 (修車費用)。即便有提起過失致死的刑事訴訟，也在對方被鑑定無責後，這個案件有很大的機率會不起訴。

最後，當事人的兒子到網路上詢問網友，網友告訴他，對方沒有責任，強制險也不能申請。但，真的是這樣嗎 ?

保險理賠ICU除了理賠相關諮詢服務，另外對於勞健保、強制險、地震基本保險這些社會保險類型提供免費的公益性質服務，保險理賠是高度專業的領域，千萬要慎選資訊來源，萬一得到錯誤的回答，得不償失阿！

>>> 免費諮詢

前幾天小編收到一個諮詢，詢問我們怎麼收費。其實團隊成員經常向吳老師反映，覺得我們收費太便宜了，明明每一個顧問都是通過國考的保險經紀人，收費卻比外面沒有掛牌的理賠代辦還便宜。

雖然收費便宜，但我們不太接太簡單的案件，因此來找我們的案件，很多都是申訴或評議很難爭取，透過上法院的方式才拿的到。那天得到對方的回應竟然是「謝謝你們的好意，我還是找律師就好」。可見理賠金額一定非常高額，因此他覺得找律師比較划算。

一、保險經紀人通常採用後收型

目前線上多數有在接案的，大多都是採用後收型，也就是爭取成功才收費。因為目前市場的接受度還不是太高，也因為這樣，每一次處理案件都是經紀人的成本，沒有把握的案件，我們也不會去接，只是浪費彼此時間而已。

部分經紀人可能會收取諮詢費用，不過也都很便宜。除了要懂保險法、民法以外，還要了解各家條款，還有各家保險公司是如何解釋自己家商品的條款。這些功夫，可不是考完試、實習完就有的能力，多半是每天、每周不斷的找判決、研究商品條款才能累積出來的實力。

這樣的服務品質，只收個一兩個小時的諮詢費，甚至很多最後理賠下來還直接幫你扣掉，更別說理賠ICU連諮詢費都沒有收。可以說是風險有限，成果無限。唯一的風險可能就是時間成本，也不用擔心花了錢結果一場空。

二、保險經紀人熟悉保險法及保險商品條款解釋

保險法雖然在民法之下，不過我們常說的法規法規，其實還分為保險法和保險業法，一個管契約，一個管保險公司及旗下業務員的行為舉止。保險回歸民事關係，就是一份契約，一份保險公司與要保人定立的契約。既然是契約，那麼就是看契約怎麼約定，外面的老師怎麼說，都只是他的經驗，拿到法院，就是白紙黑字。

但是，法院判決永遠會大於經驗嗎？效力來說肯定是的，不過以理賠金額來說，那就不一定。保險公司常常不賠，但他們也常常多賠，只是通常多賠我們不會特別講出來。想像一下有人在Dcard發一篇文，標題叫做，保險公司多賠保險金，我該還回去嗎？

大家常常拿社會保險，也就是勞健保來相比。保險公司，就是一個商業以營利為目的的公司，目標就是提高營收、利潤及客戶滿意度。就像你去餐廳點菜，發生了不滿意的狀況，在該餐廳能負擔的損失範圍裡，可打折或是多送一盤小菜，還贏得客戶滿意度，賺取你下次再來消費，或是你推薦朋友來消費。

保險公司有時候也會為了，挽留保戶的心，願意放寬標準，畢竟有時候條款沒有寫得很完善，會有一點解釋的空間。有些時候保戶沒有搞清楚狀況，以為有勝算了，上了法院可以爭取更多，結果卻是按照白紙黑字給，多的請你吐出來。

三、保險經紀人擅長處理理賠爭議及其他問題

在過去的經驗中，顯而易見的，保險爭議不僅有理賠問題，更多的是契約上的爭議問題。例如：不當招攬 ( 業務員為了得到業績而採用哄騙招式，利用資訊不對等促使保戶購買超出預算或是終止原有保單等 )、保險公司不合理的要求、不合理拒絕承保，或是近年我們經常遇到的，理賠意向書 ( 也就是俗稱的融通理賠，保險公司會請保戶簽一份文件 )。

因此保險爭議所涉及的問題就更大了，不僅僅是契約法的約束，還有更多關於保險法、保險業法的相關規範。所謂知己知彼，百戰百勝，保險經紀人大多數都是保險業務員出身，透過不斷的進修才成為經紀人，也因此，保險經紀人有足夠的經驗可以辨識業務員或是保險公司是否透過資訊不對等來侵害保戶的權益。

我們就有非常好的案例，保戶請了其他律師，已經到了二審上訴，最高法院更審，總覺得已經回天乏力了，案件才到我們手上，透過保險理賠ICU團隊的專業，找到了真正的癥結點，透過我們配合的律師團隊，最終爭取到保戶應有的保險理賠金 460 萬。

>>>> 延伸閱讀：成功爭取身故理賠金 460 萬。

四、結語

此篇文章並不是說請其他律師不好或是不會贏，而是我們更相信術業有專攻，需要訴訟的部分，我們還是得請配合的律師協助，但就保險相關領域，ICU團隊絕對有相應的實力可以應付。除此之外，保險理賠ICU努力的目標，不是打贏訴訟，而是最好能在不評議、不訴訟的狀態下，在調處階段就能與保險公司達成和解，替保戶爭取應得的，也與保險公司達到良好的溝通，進而使整體產業可以更友善的發展。

>>>>> 了解更多保險理賠ICU

臉書粉專、instagram、linktree、官方line

評議中心的全名是「財團法人金融消費評議中心」。這個單位並不是私人企業，而是由政府捐款成立的。在「金融消費者保護法」施行前，過去的機制是由各個不同的同業公會或其他單位處理。但這樣缺乏單一專責機構，且無法律依據。所以為了處理金融商品、服務的民事爭議，有必要訂立專門的法律規定。

隨著金融商品和服務越來越多元且專業，消費者和金融業者之間在財力、資訊和專業方面存在著明顯的不平衡，往往會導致交易糾紛。一旦發生爭議，如果只依賴法院途徑來解決，會花費很高的成本，但卻得不到相對的效益。因此，必要提供一個具有金融專業知識且能夠公平、合理、快速有效地處理爭議的機制。

簡單的說，評議中心扮演著在訴訟外，一個簡單、免費且快速處理金融爭議的角色。

評議的流程

當消費者與金融業者發生消費糾紛時，消費者可以透過評議中心向金融業者申訴，金融業者需在30天內回覆，如果回覆的結果是消費者所能接受的，那麼該案件就結案。若仍有不服，可在申訴後的60天內提出評議申請。

小編之前也曾經與某銀行發生糾紛，因為○○銀行的不當註記，多次進線客服都未能解決。在小編申訴該銀行以後，○○銀行回覆承認是銀行自己行政上的疏失，願意合理且依照我的訴求解決問題。這才讓事件落幕，也因為如此，小編才會如此著迷的投入知識推廣。(題外話)

評議前，評議中心會先建議雙方進行調處，也就是消費者和金融業者先坐下來聊聊，雙方各退一步，達成共識。但這不是強制性的，若有一方拒絕調處，案件則會進入評議階段。最終會有一個評議結果，在一定金額以下，保險公司應接受評議結果。一定金額以上，則不受約束。消費者則是可以選擇接受或不接受評議結果，並且可選擇自行調降額度，讓額度落在一定金額以下。

一定金額是什麼？

根據金融消費者保護法 § 29 – 2 ：

對於評議委員會所作其應向金融消費者給付每一筆金額或財產價值在一定額度以下之評議決定，應予接受。

而這個「一定金額」則是由爭議處理機構 ( 也就是評議中心 ) 擬訂，報請主管機關核定後公告之。目前一定金額的額度，可參考評議中心網站。就保險理賠而言，目前主要分為兩種金額。

一次給付型：財產保險、身故保險金、癌症/重大傷病一次金、投資型保單

多次給付型：多次給付型醫療保險

》》》延伸閱讀：墊繳停效保單，成功爭取身故理賠金 460 萬。

總結

因為新世代媒體崛起，造成資訊大爆炸，現在的保戶也越來越懂得爭取自己的權益。

但資訊經常只有片面，許多保戶或業務員，誤認為只要將無法理賠的案件，送到評議中心就可以爭取到理賠。卻不知道，評議結果其實是有相關規範的。

至於自願降金額到底划算嗎？小編認為取決於後續走訴訟有沒有勝率，還有求償金額和一定金額差距多少 ( 假設求償500萬，卻自願降低到120萬，那肯定是很不划算的吧！)。

真的遇上了比較複雜的理賠問題，建議找專業的「保險理賠ICU團隊」協助評估唷。

保險理賠 ICU，理賠 I see you

→ 找到更多的我們

【理賠爭議 – 成功案例分享】

保單停效，被保險人身故

委託人原本請了律師協助，起初在地方法院判賠，後來保險公司上訴翻案。

眼看著保險金離自己越來越遙遠，委託人透過轉介紹找到了我們，透過吳老師專業的保險法學功力，一眼就看出了問題所在 …馬上轉介合作的周大律師，最終在最高法院獲得了勝訴。

委託人是被保險人的太太，被保險人意外身故，留下太太獨自一人面對這一切 …

很感動能夠幫助到她，希望爭取到的理賠金額，能夠好好照顧他的太太。

案例背景

爭議說明

保戶未依約給付保險費，保單進入墊繳狀態。 保險公司於保單價值準備金不足以墊繳保險費前寄發催繳通知。保險公司主張，保戶發生事故時，保單為暫停狀態，故不負給付之責。

人壽保險之保險費到期未交付者，除契約另有訂定外，經催告到達後屆三十日仍不交付時，保險契約之效力停止。

保險法 § 116-1

該保單因未依約定繳費，保單啟動墊繳機制，保單價值準備金只夠墊繳三個月左右的保費，但因為要被保人沒有收到保險公司寄發的催繳通知，以為保單還在有效狀態。

可能受到了保戶的誤導，最初協助的律師一直秉著客戶沒有收到催繳通知為由，聲稱保單有效，保險公司應依約賠付。一開始台中地方法院判定保險公司應該給付該筆保險金，後來保險公司上訴，高等法院廢棄了原有的判決，受益人一夕之間又拿不到任何理賠金，還要負擔訴訟費用。

成功關鍵

透過轉介紹，委託人將這件案子交給團隊，案子已經高院二審駁回了，其實一開始大家都沒什麼把握，但秉持著理賠ICU一貫的公益精神，想著即便不賺錢也要努力一試，將案子接了下來。

吳老師一看到判決書，馬上就發現了問題，立馬聯絡與我們合作的周大律師，協助委託人爭取屬於他的理賠金。

想知道關鍵問題點，追蹤我們的粉絲專頁，每周都會發佈保險相關資訊，讓你在划手機的時候，不知不覺就變的專業！

或是您也有相似的經歷，想要與我們進一步聊聊，歡迎加入我們官方LINE，諮詢過程完全免費唷！

我們是一群通過國家考試的保險經紀人，希望能讓更多需要幫助的保戶了解我們的存在

點這裡看更多我們的資訊

植牙理賠的條件是什麼 ?

(一) 符合意外實支實付、醫療實支實付「義齒費用」理賠要件如下:
1、因為「意外」導致牙齒崩裂、缺損而需要重建其功能 ( 例:咬到硬物或是受到外力導致等 )

(二) 符合符合意外實支實付、醫療險 ( 住院實支實付、手術險 )「手術費用」理賠要件如下:
1、醫師評估手術風險係數較高而需要住院觀察
2、門診手術條款沒有限制手術 227 或除外牙齒相關之約定

二、賠多少取決於條款( 例 : 意外實支實付限額5萬，符合上訴狀況，保險公司理應給付至保險金額上限；醫療險需符合條款定義以及是否約定義齒理賠上限 )

>>> 延伸閱讀：理賠爭議要找保險經紀人的3個原因？

門診手術

部分保單會將門診手術拉出，有另外的額度，通常門診就能處理的狀況也不會花費太多，唯二的特例就是牙齒和眼睛的手術。通常不需要住院，門診就可以處理，但是手術使用的雜費項目通常是自費且金額會比較高。

一般而言，牙齒的手術大多不在理賠範圍之內，且大多會被歸類為美容或非必要手術，此次植牙手術符合意外傷害，照理說意外險是可以理賠的，需提供保單更詳細的保單資料，提供 ICU團隊評估後，也許可以爭取完整理賠金額。

點我了解更多

案件描述

小雯在2022年8月使用隱形眼鏡不當導致角膜破皮，看醫生治療有痊癒，同年9月哄小孩睡覺時，被小孩用手劃到眼睛同一側，角膜又破皮，後來因為角膜一直無法痊癒，被醫生下診斷為復發性角膜糜爛。2023年8月去長庚，醫生建議做雷射角膜切除手術，讓角膜重新長好，送某保險公司理賠，被保險公司拒賠。

保險公司回覆原因，不認為角膜切除手術是手術，也不認為是意外，請問要如何跟保險公司爭取保險理賠金?

【回答】 撰文：施昱丞

1. 關於手術認定，經查手術診斷書，寫到接受之手術為Phototherapic Keratoectomy (PTK)，這個就是Keratoectomy 健保碼85210C，應屬於”全民健保支付標準第2部（西醫）-第2章（特定診療）-第7節（手術）”之範疇。
   一般商業手術險或健保給付，皆認定此為手術。另筆者詢問熟識之眼科醫師，眼科醫師也認為PTK為手術，只是有些醫師沒有申報健保點數。
2. 另不慎角膜刮傷 是否可認定為意外，可參考財團法人金融消費評議中心評議書 102年評字第1655號，患者騎車返家途中，因異物飛入眼中，隔日至眼科診所就診，醫生建議轉至財團法人彰化基督教醫院住院治療，醫師診斷為”右眼角膜潰瘍、右眼角膜中央混濁、及左眼黴菌感染併角膜潰瘍”，最後評議中心經諮詢顧問專業意見後，認定此次治療應為「意外傷害事故」所引起，保險人應給予傷害醫療保險給付(實支實付型)及傷害醫療保險給付(日額型)保險金給付。
3. 綜上所述，依目前資料所見，此網友之病情，確實有機會被認定為意外事件，而接受手術治療，符合手術險、意外實支實付險的理賠條件。

【A先生詢問】：

罹患老年性白內障，門診施行「白內障手術」；保險公司說：「條款寫住院才會賠，所以門診手術不賠」。請問合理嗎？

【爭議點】：

過去因為白內障治療是以「住院」手術為主，所以保險條款中的手術保險金是以「住院」作為理賠的要件。

所以引發了白內障施行門診手術治療時，能不能申請住院手術保險金的爭議。

【回答】：

1. 依條款約定，住院定義係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。
   本次僅門診，並未辦理住院治療，如果依條款文義釋，保險公司並無給付住院醫療保險金之義務。
2. 「白內障」的門診手術與住院手術，同樣是合法之醫療方式，而且依目前醫療，對白內障手術已經是以門診手術為常態。
3. 如果堅持保險契約原本「住院手術」之文義，就認白內障之門診手術不符合給付保險金之範圍，不但與社會醫療現狀不符，且將使保險公司變相限縮保險範圍，喪失保險應有之功能。
4. 所以建議可以進行申訴、評議的方式來爭取。

爭議點：

醫療險的除外責任：「被保險人因下列事故而住院診療或以門診手術治療者，本公司不負給付各項保險金的責任。一、美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所做之必要整型，不在此限。係指若因外科診型住院或以門診手術治療，即不在保險給付範圍」

回答:

一、變性手術是否為美容及外科整形？
二、本案例的個案在身心失眠科、精神科做診療，精神科診斷病名為原發性變性慾，並且異性角色適應良好，並無任何精神錯亂及相關疾病的原因，建議申請人接受性別重置手術。
三、因每個人購買保險的時間險種、申請理賠的內容、過去病史、以及身心各方面的狀況都不相同，所以不代表別人可以理賠我也可以，都需要視相關資料及病歷等綜合評估，才能還原最真實的情況。

投保等級低一點，可以省好多保費？

阿天是燈光音響硬體公司的負責人，當初在朋友的推薦下向保險公司投保了一張團體傷害險保單，投保時雖然朋友已告訴阿天，以公司的工作內容，應該要選擇能承保職業等級4的專案，但阿天看完保費的差距後，心想萬一真的有人受傷，保險公司也很可能不會知道工作內容，就算知道了，保險公司有收保費，還是應該要照他投保的保障內容理賠，選便宜的就好，每年都能省下不少保費。

某日阿天的員工 – 小燦在舞台上架設樂器時，遭到LED電腦燈掉落砸傷，不偏不倚地砸中了小燦的背部，當場造成小燦頸背受傷、肋骨骨折送醫住院治療，並花了十幾萬的醫藥費。療程結束後，阿天向保險公司申請理賠，卻收到保險公司通知，因為阿天投保時告知不實，使保險公司對危險的估計錯誤。所以保險公司不會理賠並要解除契約，阿天不服氣，認為保險公司收了保費，就該依投保內容理賠！現在保險公司只是不想負起責任賠款！後來在阿天朋友多次的協調與爭取下，最後保險公司同意融通依比例給付小燦的醫療費用。

發生意外後，保險公司不理賠還解除契約

保險公司確實可以不用理賠、直接解除契約並且不退還保費！

根據保險法第64條第2項前段的規定「要保人有為隱匿或遺漏不為說明，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計者，保險人得解除契約；其危險發生後亦同。」

而現行傷害保險單示範條款裡第12條的內容後段是「⋯被保險人所變更的職業或職務，依照本公司職業分類其危險性增加，未依第一項約定通知而發生保險事故者，本公司按其原收保險費與應收保險費的比率折算保險金給付。」

依現行實務，保險公司在一般傷害險發生這樣的情況時，多會用與相符的危險等級保費差額比例，再依保額比例減少理賠給付。但現行團體傷害保險單示範條款裡並沒有這樣的內容！

在本次事件中，阿天所投保的專案本來就不承保職業等級1、2類外的職業類別，而阿天公司的員工，在這個專案裡屬拒保類別。保險公司原就不需負理賠責任，雖經阿天朋友的協調與爭取，基於關懷立場，保險公司最終同意融通依比例給付理賠。

不過在告知不實投保的情況下，被保險公司解除契約本屬合法、合規、合理，也不是每一次的事故，都能有這樣好的結局。

>>> 延伸閱讀：已在疾病不理賠爭取成功的案例

檢視保單是否已正確的依職業等級投保？
如果沒有，萬一發生事故你覺得你能跟小天一樣好運？
能有人幫忙正確的協調又剛好碰到保險公司願意個案融通？
事故後被解除契約或被打折給付會是你要的結局？
假如最後案件進了法院判定雇主有過失，你準備好預備金面對民事的賠償責任了嗎？

真的遇上了比較複雜的理賠問題，建議找專業的「保險理賠ICU團隊」協助評估唷。

保險 ICU，理賠 I see you

→ 找到更多的我們

可是，她已經80歲了，身體恢復得很慢，她以前喜歡做一些藝術品，現在也做不了了。她覺得很不公平，她想要百貨公司賠償她的損失，她就找了一個保險經紀人林先生，讓他幫她跟百貨公司談。

林先生很專業，他知道百貨公司有買公共意外責任保險，他就跟保險公司和百貨公司的人談判，要他們付錢給曾老太太。他們一開始不肯，說是曾老太太自己不小心，跟他們沒關係。林先生就用法律來說話，說百貨公司有責任保護消費者的安全，他們的藝術品擺放不當，造成了曾老太太的傷害，他們應該賠償。他們還是不服氣，就上了法院調解。法院的人也覺得林先生說得有理，就叫他們和解。經過林先生的努力，最後百貨公司和保險公司同意給曾老太太100萬元，作為她的損失。