跌倒造成宮縮需住院安胎，評議中心3大重點判定「除外不賠」？！

保戶：

1. 保戶於 108 年 6 月 29 投保醫療健康保險附約，後於 109 年 9 月 1 日因意外於樓梯跌倒，導致右腳受傷及下腹悶痛而住院治療，於 109 年 9 月 20 日出院，向保險公司申請理賠遭拒。
2. 保戶因妊娠懷孕 34 週意外跌倒併子宮收縮住院治療，係因撞到腹部及腿部而住院，非屬該附約之除外責任，故依據該附約向保險公司申請 74,030 元。

保險公司：

1. 依據醫院之出院病歷摘要及護理紀錄所載，保戶於住院治療期間，僅有安胎治療之紀錄，並無治療因跌倒所致之外傷。保戶住院治療之主要原因為子宮收縮，屬於該附約所約定「懷孕、流產或分娩及其併發症」之除外責任，並無給付保險金之責。

評議中心：

1. 經諮詢本中心專業醫療顧問意見，略以：根據病歷，保戶於 109 年 9 月 1 日跌倒，導致子宮收縮而入院安胎，於 109 年 9 月 20 日出院。雖然由於外力造成子宮收縮或導致早產之機會很少，但從病歷中無法排除這項可能。因此保戶此次住院應可視為「因意外跌倒導致子宮收縮而住院治療」。
2. 諮詢另一專業醫療顧問意見，略以：因病患主訴意外導致子宮收縮住院診療，非因單純「懷孕」導致之子宮收縮。
3. 保戶「因意外跌倒導致子宮收縮而住院安胎治療」究竟應認屬遭受意外傷害事故而住院診療，保險公司應負理賠責任，抑或屬因「懷孕、流產或分娩及其併發症」而住院診療之除外責任，保險公司不負理賠責任？因保戶之住院診療與前述兩者之要件均相符，應如何適用該附約之約定，解釋上即有疑義。於此情形，即應依保險法第54條第2項規定，作有利於被保險人之解釋，而認保戶仍屬遭受意外傷害事故而住院診療，保險公司應負給付保險金之責。

>>> 延伸閱讀：一定金額是什麼？

結果：保戶請求保險公司給付 74,030 元整，是合理的，應給予給付。

住院安胎評議案例：

>>> 站外連結：評議中心評議書全文（110年評字第588號）