委託人蔡先生於民國93年投保了○○○人壽的住院醫療保險附約。 後來因為左下第一、二大臼齒的問題，於107年11月在○○牙醫診所接受了皮瓣手術，植入了兩根人工牙根並縫合，並於108年3月完成了兩顆牙冠的膺復。該次手術的費用包括2萬元的翻瓣手術費、4萬元的植牙手術費（含材料）、4萬元的補骨費和2萬元的膺復費，總計12萬元。
○○○保險公司卻以「植牙手術費40,000元及膺復費20,000元不屬於給付範圍」為由，拒絕支付這部分的費用。並且聲稱：「本件醫療費用未經全民健康保險給付，僅依約給付如上（即打折給付）」，只同意支付部分的費用。
經保險經紀人查閱契約條款，發現○○○保險公司對於除外責任範圍的解釋與契約內容不符。另外，對於委託人是以有社會保險或無社保身份投保，而是否適用【未經全民健康保險給付，僅依約（打折）給付】之約款，契約中也沒有明確規定，契約解釋顯然有疑義。
由於請求權時效即將到期，故委託人選擇在訴訟程序中爭取自己的權益，並在程序中追加請求其他牙齒治療位置的費用。
在保險經紀人的協助和溝通下，在正式開庭前雙方達成了和解協議。
